Запись на приём 8 (495) 304-30-39;
Договорной отдел  8 (495) 304-30-40 


02.08.2016

Современные технологии в лечении рака поджелудочной железы

Что такое рак поджелудочной железы?

Рак поджелудочной железы  - злокачественная опухоль, происходящая из клеток, выстилающих протоки поджелудочной железы.


Рис.1. Расположение поджелудочной железы.

Анатомия поджелудочной железы

Поджелудочная железа располагается на уровне 1-2-го поясничных позвонков. Она частично находится между желудком спереди и позвоночным столбом сзади. Справа, одна из частей железы, как бы окутана 12 перстной кишкой, слева прилежит к воротам селезенки. В поджелудочной железе выделяют несколько анатомических частей: крючковидный отросток, головку, шейку, тело и хвост.

Крючковидный отросток начинается от головки поджелудочной железы и идет несколько кзади под телом поджелудочной железы, в ряде случаев частично заходя под верхнюю брыжеечную артерию.

Головка поджелудочной железы является самым массивным отделом, она как бы окутана 12 перстной кишкой.

Между головкой и телом находится тонкий участок – перешеек поджелудочной железы.

Тело поджелудочной железы располагается между хвостом и перешееком, позади этого отдела проходят верхние брыжеечные сосуды.

Самый дальний отдел – хвост поджелудочной железы, обычно тесно прилежит к селезенке.

В толще железы проходит главный панкреатический проток (Вирсунгов проток), который собирает  секрет из мелких протоков идущих от ацинарных клеток. Главный панкреатический проток, соединяясь в области головки с общим желчным протоком, образуют печеночно-поджелудочную ампулу, которая открывается в 12-перстную кишку на верхушке большого сосочка двенадцатиперстной кишки.



Физиология поджелудочной железы

Поджелудочная железа имеет смешанную секрецию. С одной стороны она вырабатывает ферменты (энзимы), которые по протоковой системе попадают в тонкую кишку и участвуют в переваривание пищи. С другой стороны железа вырабатывает гормоны (инсулин, глюкагон и др.) которые сразу же попадают в кровь и участвуют в регулировании углеводного обмена. Гормоны вырабатываются в островках Лангерганса, а энзимы вырабатываются ацинарными клетками. В зависимости от того, из каких клеток образуется опухоль ее дифференцируют на экзокринную (протоковую) и эндокринную. 


Рис.2. Рак головки поджелудочной железы.

Часто ли встречается рак поджелудочной железы?

Среди всех опухолевых заболеваний рак поджелудочной железы занимает 13-е место в мире по встречаемости, при этом рак поджелудочной железы (протоковая аденокарцинома) занимает 4-5 место среди причин смерти от опухолевых заболеваний.


Рис. 3. Заболеваемость раком поджелудочной железы на 100,000 населения.

Почему развивается рак поджелудочной железы?

Точной причины не знает никто. Существует несколько факторов риска, которые увеличивают риск развития рака, но не вызывают его! К ним можно отнести:

Возраст и пол.  Рак поджелудочной железы является болезнью преимущественно людей старшей возрастной группы. Так, в США только 13% пациентов с диагнозом рака поджелудочной железы моложе 60 лет, а больше половины пациентов на момент выявления рака ПЖ старше 75 лет. Почти всегда рак ПЖ диагностируется у женщин в более пожилом возрасте, чем у мужчин. А возникновение рака ПЖ в молодом возрасте чаще всего связано с наследственностью (наличие родственников с раком ПЖ).

Расовые особенности. Имеются популяционные исследования, показывающие, что рак ПЖ встречается чаще у черного населения по сравнению с белым. Расовые различия проявляют себя на молекулярно-генетическом уровне (у чернокожих больных мутации гена K-ras, связанного с большим риском возникновения рака ПЖ, встречаются чаще, чем у европеоидного населения).

Курение. Курение является наиболее явным фактором, повышающим риск развития рака поджелудочной железы. Так, в Англии смертность от рака ПЖ у некурящих, бросивших курить и постоянных курильщиков составляет 16, 23 и 35 на 100 000 населения в год.

Питание.  Ученые заключают, что риск развития раком ПЖ снижается с увеличением потребления свежих фруктов и овощей, клетчатки, натуральной пищи, рыбы и витамина С, а употребление жирной пищи, в частности мяса с высоким содержанием жира, увеличивает  риски.

Работа. Контакт с вредными веществами (формальдегид, пестициды и хлорсодержащие вещества и др.) могут увеличивать риск развития рака ПЖ.

Сопутствующие заболевания. Наличие хронического панкреатита  (алкогольный и неалкогольный) увеличивает риск развития рака ПЖ в 10-20 раз, а  риск развития рака ПЖ у пациентов с наследственным панкреатитом  достигает 30-40%. А вот связь рака ПЖ и сахарного диабета до сих пор не доказана.

Первые признаки заболевания

Основными симптомами рака поджелудочной железы являются       

•        дискомфорт в верхних отделах живота

•        боли в верхних отделах живота опоясывающего характера

•        отсутствие аппетита

•        слабость, вялость, недомогание

•        тошнота, рвота

•        необъяснимая потеря веса

•        пожелтение склер и кожных покровов

К сожалению, наиболее ранние симптомы (тошнота, утомляемость, отсутствие аппетита, дискомфорт в верхних отделах живота)  зачастую неспецифичны, и заподозрить рак ПЖ не так уж и просто. Пожелтение кожных покровов также может быть первым сигналом заболевания, и связано оно со сдавлением общего желчного протока опухолью. Нередко это «спасительный» симптом, позволяющий заподозрить рак ПЖ в стадии, когда еще можно провести операцию. А появление изнурительных болей в верхних отделах живота опоясывающего характера нередко свидетельствует о запущенном заболевании.


Рис.4. Пожелтение склер и кожных покровов при механической желтухе.

Как выявить рак на ранней стадии?

К сожалению, скрининговых программ, позволяющих диагностировать рак ПЖ на ранней стадии, в мире пока не разработано. Первым исследованием, позволяющем заподозрить рак ПЖ,  в большинстве случаев является УЗИ брюшной полости. Но точность его во многом зависит от наличия современной аппаратуры и опыта и квалифицированности специалиста. Поэтому, при появлении даже таких незначительных жалоб, как дискомфорт в верхних отделах живота и тошнота, лучше выполнить УЗИ брюшной полости в клинике, где имеются высококлассные УЗИ-специалисты и есть новейшие аппараты УЗИ.


Как поставить точный диагноз?

  1. Беседа с врачом. Необходимо подробно рассказать врачу о том, что Вас беспокоит, когда это началось, как Вы лечились или обследовались.

  2. УЗИ брюшной полости. Является методом, позволяющим заподозрить рак поджелудочной железы, а зачастую и поставить точный диагноз (иногда точность УЗИ брюшной полости может быть сравнима с точностью компьютерной томографии). При наличии квалифицированного интервенционного хирурга возможно выполнение чрескожной пункции опухоли для получения материала для цитологического исследования.

  3. Онкомаркеры. При раке ПЖ играют важную роль значения таких онкомаркеров, как СА 19-9, РЭА (раково-эмбриональный антиген), СА-242.

  4. Компьютерная томография (КТ) является «золотым стандартом» в диагностике рака ПЖ. Она позволяет оценить размер опухоли, соотношение ее с соседними органами и структурами (в том числе крупными сосудами),  выявить метастазы опухоли в другие органы.

    Рис.5. Компьютерная томография.

  5. Эндосонография (эндоскопическое ультразвуковое исследование). Исследование, при котором ультразвуковой датчик расположен на конце эндоскопа и позволяет оценить размер опухоли, соотношение ее с крупными сосудами, измененные лимфатические узлы (которые являются основным путем распространения опухоли), возможное прорастание опухоли в соседние органы и ткани. Также, под ультрасонографическим контролем возможно выполнить тонкоигольную пункцию опухоли для получения материала для цитологического исследования.

    Рис.6. Эндосонография.

Перечисленные выше обследования необходимы для определения стадии рака поджелудочной железы и, соответственно, подходящего лечения. Во всем мире принято использовать TNM классификацию (Т - от англ. tissue, ткань; N - node, вовлечение лимфатических узлов; M - метастазы, распространение опухоли в другие органы тела). Стадирование, т.е. определение стадии опухоли по TNM классификация является основой для определения подходящего лечения! Причем, стадирование осуществляется дважды: после клинического обследования и после хирургического лечения (если оно было проведено).

Современные возможности лечения 

Выбор оптимального метода лечения для каждого пациента индивидуально определяется на основании стадии заболевания консилиумом врачей, в который входят врачи: онколог, хирург, терапевт, анестезиолог. В ряде случаев могут быть привлечены другие специалисты.

Хирургическое лечение - является единственным методом, позволяющим вылечить или значительно продлить жизнь пациента. При невозможности хирургического лечения пациенту проводится химиотерапевтическое лечение с последующим повторным обследованием и определением дальнейшей тактики лечения.

Возможности хирургического лечения в настоящее время

Зачастую, первым этапом хирургического лечения является борьба с механической желтухой. Выполнявшиеся ранее паллиативные операции (создание соустья между желчным пузырем и тонкой кишкой или желудкаом, создание соустья между общим желчным протоком и тонкой кишкой, холецистостомия) в современных клиниках ушли в прошлое. При наличии современной аппаратуры и высококвалифицированных интервенционных хирургов оптимальными вмешательствами, направленными на разрешение механической желтухи являются:

  • чрескожная чреспеченочная холангиостомия под контролем УЗИ и рентгеноскопии (в желчные протоки устанавливается специальный дренаж для наружного отведения желчи);

    Рис.7. Чрескожная чреспеченочная наружная холангиостомия.

  • стентирование общего желчного протока под контролем УЗИ и РТВ (сначала через прокол на коже проводится специальный проводник, а затем в место сужения общего желчного протока устанавливается специальный покрытый стент из специального сплава); 
      

    Рис.8. Стентирование общего желчного протока: а) момент операции; б) металлический стент.

  • эндоскопическое стентирование общего желчного протока под контролем эндоскопа и рентгеноскопии (под контролем эндоскопической техники из просвета двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток проводится специальный проводник выше места сужения и по нему проводится покрытый стент).
     

    Рис.9. Эндоскопическое  стентирование общего желчного протока: а) схема; б) рентгенограмма.

Объем радикального вмешательства зависит от стадии и локализации процесса. При локализации опухоли в головке поджелудочной железы для получения максимальной радикальности операции необходимо вместе с головкой поджелудочной железы удалять часть желудка, двенадцатиперстную кишку, часть общего желчного протока, часть тонкой кишки и окружающая клетчатка с лимфатическими узлами. Затем происходит восстановление кишечной трубки –  последовательно создаются соустья между петлей тонкой кишки и культей оставшейся поджелудочной железы, общим желчным протоком  и культей желудка.

При поражениях тела и хвоста поджелудочной железы выполняется дистальная резекция поджелудочной железы (с удалением селезенки и без нее, с резекцией селезеночных сосудов), которая также дополняется удалением окружающей клетчатки с лимфоузлами. Результат и успех лечения во многом зависит от радикальности операции.

Известно, что операции на поджелудочной железе являются одними из самых травматичных вмешательств. При стандартных вмешательствах необходимо выполнить достаточно большой и травматичный разрез.

Совсем недавно стало возможно выполнение операций на поджелудочной железе лапароскопическим доступом. Особенностью данного подхода является выполнение всего необходимого объема вмешательства через небольшие (до 1,0 см) разрезы, причем объем вмешательства полностью соответствует всем требованиям онкохирургии.

Вполне естественно, что пациенты, которым выполнен такой большой объем вмешательства, требуют тщательного послеоперационного ухода,.
Особенностью лечения таких пациентов в нашей клинике является не только минимально-инвазивный способ хирургического лечения, но также специально разработанные программы ускоренного восстановления после операций (Enhanced recovery after surgery), что позволяет безопасно выписывать пациентов из клиники на 7-8 сутки после оперативного вмешательства, что примерно в 2 раза быстрее, чем при традиционном подходе.

В нашем центре Вы сможете пройти комплексное обследование и получить полноценную квалифицированную помощь.

Данный материал представлен отделением Высокотехнологичной хирургии и хирургической эндоскопии и основан на международных рекомендациях.



Возврат к списку