30.12.2015

Отчет и резолюция по научно-практической конференции


20.11.2015 г. в Московском Клиническом Научном Центре состоялась научно-практическая конференция «Портоэмболизация, лигирование воротной вены, ALPPS. За и против». В работе конференции приняли участие представители ведущих центров России и стран СНГ по хирургической гепатологии и трансплантации печени, а также хирурги из Южной Кореи, представлявшие Медицинский Центр имени Асана (Сеул) - мировой лидер во многих направлениях современной хирургии, в частности, в хирургической гепатологии и пересадке печени.    

Поводом для проведения конференции стала назревшая необходимость обмена мнениями и выработки общей позиции ведущих специалистов хирургической гепатологии России и СНГ в отношении сложной проблемы достижения гипертрофии остатка печени перед ее обширной резекции по поводу местно распространенных злокачественных опухолей. Успешное решение этой проблемы позволяет избежать наиболее грозного и зачастую фатального осложнения в хирургии печени – пострезекционной печеночной недостаточности. Конференция включала две секции, посвященные двум основным направлениям достижения гипертрофии остающейся доли печени: методам воротной эмболизации и новой методике стимуляции гипертрофии, предложенной в 2012 г., так называемой, сплит-резекции или операции ALPPS (Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy). Острая актуальность тематики конференции обусловлена недостаточной эффективностью портоэмболизации во многих центрах России, а также противоречиями, существующими в интерпретации первых неоднозначных результатов ALPPS. Заявленная тематика конференции является предметом оживленного обсуждения на тематических секциях многих международных конгрессов. Но за рубежом проведена лишь одна согласительная конференция по результатам ALPPS (Гамбург, 2015, http://www.alpps.net/?q=consensus_conference_2015), обозначившая предельную остроту и неоднозначность суждений хирургов относительно  безопасности этой операции, определения показаний к ней и техники ее исполнения.

Конференцию открыл директор МКНЦ проф. И.Е. Хатьков. В приветственном слове проф. И.Е. Хатьков поблагодарил участников форума за активный отклик на предложение поделится опытом и выказать суждения об одной из наиболее актуальных проблем современной хирургической гепатологии и готовность собраться для этого в рамках однодневной тематической конференции. Особая благодарность была высказана коллегам, прибывшим в Москву из региональных российских, а также из зарубежных центров.

На конференции был представлен опыт практически всех крупных центров России, специализированных для оказания высокотехнологичной помощи пациентам с онкологическими заболеваниями печени. Московские клиники были представлены двумя крупными муниципальными учреждениями: Городская клиническая больница им. С.П. Боткина и МКНЦ, а также федеральными центрами: РНЦХ им. Б.В. Петровского, ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, Институт хирургии им. В.А. Вишневского, лечебно-реабилитационный центр МЗ РФ, МНИОИ им. П.А. Герцена. Крупный опыт центров хирургической гепатологии С.-Петербурга был представлен традиционными лидерами во многих вопросах эндоваскулярной хирургии печени: РНЦ радиологии и хирургических технологий и Военно-медицинской академией им. С.М. Кирова. Серьезным вкладом в работу конференции стало обсуждение опыта, накопленного в Приволжском окружном медицинском центре (Н.Новгород), активно работающего во многих направлениях хирургической гепатологии и трансплантации органов.

Огромный интерес вызвали доклады почетных зарубежных гостей конференции: профессора Gi-Young Ko, представлявшего результаты чрескожной чреспеченочной и чресселезеночной портоэмболизации по материалам крупнейшего корейского многопрофильного лечебного учреждения: медицинского центра им. Асана. Подробный анализ уникального опыта белорусских коллег представил профессор О.О. Руммо, руководитель РНПЦ трансплантации органов и тканей и главный трансплантолог Республики Беларусь.

В дискуссии, проведенной в рамках круглого стола, докладчики и участники конференции высказали свои суждения по наиболее спорным вопросам, касающимся показаний и технологических аспектов портоэмболизации и ALPPS. Делегаты пришли к общему мнению, что успех портоэмболизации во многом зависит от технического оснащения клиники, но не в меньшей степени определяется мануальными навыками и опытом оператора. Были обсуждены критерии оценки эффективности портоэмболизации, доступы и противопоказания. Наиболее оживленная дискуссия развернулась относительно роли и места ALPPS в хирургии местно распространенных злокачественных опухолей и альвеококкоза печени. В своих суждениях выступающие могли опираться не только на результаты отдельных центров, располагающих опытом 2-12 операций, но и на данные Российского регистра ALPPS, представленного специалистами ЛРЦ МЗ РФ (И.А. Козырин, В.К. Лядов, К.В. Лядов). Российский реестр ALPPS, содержащий подробный анализ показаний, объема операций, и их ближайших результатов, равно как и международный регистр (Цюрих, http://www.alpps.net/), пока не позволяют сделать однозначных выводов о безопасности и показаниях к операции. Тем не менее, специалисты, представляющие ведущие центры хирургической гепатологии, пришли к общему мнению, что операция ALPPS не должна являться альтернативой портоэмболизации, но может служить лишь методом вынужденного хирургического этапного лечения пациентов с прогнозируемым отсутствием эффекта или неэффективной de facto портоэмболизацией.

Обсуждение данных международного и отечественного регистров, с учетом отсутствия принципиальных различий во мнении большинства специалистов, представляющих крупные российские и зарубежные центры, позволило сформулировать следующие положения относительно показаний и технических аспектов портоэмболизации и операции ALPPS:

 

1.      Портоэмболизация является приоритетным вмешательством, выполняемым первым этапом перед обширной резекцией печени при прогнозируемом малом объеме культи печени (25-35% при неизмененной паренхиме печени и 30-40% при наличии диффузного поражения печени). Операция ALPPS не заменяет портоэмболизацию, и отсутствие технической возможности выполнения портоэмболизации не должно являться показанием к ALPPS.

2.      Выбор доступа и эмболизирующего материала не являются принципиальными условиями успеха портоэмболизации и определяются оператором, исходя из его личного опыта и технического оснащения.

3.      Допустимая частота неэффективной портоэмболизации, согласно представленным на конференции докладам, а также данным литературы, не должна превышать 20%. При большей частоте неудач необходим анализ их причин, в т.ч. показаний и технических аспектов операции.

4.      При отсутствии достаточной гипертрофии после портоэмболизации  возможно выполнение повторной портоэмболизации. Применение ALPPS целесообразно только при уверенности в том, что неэффективность портоэмболизации объясняется  неустранимым техническим дефектом ее исполнения, а не снижением регенераторных способностей печени.

5.      Портоэмболизация может быть заменена перевязкой воротной вены, в том числе в ситуациях билобарного поражения, когда объем будущего остатка печени представляется недостаточным для безопасного выполнения обширной резекции, и необходимо открытое вмешательство на остающемся фрагменте печени (атипичная резекция,  РЧА). В случае недостаточной гипертрофии после перевязки воротной вены дополнительно может быть выполнена портоэмболизация. 

6.      Основным показанием к операции ALPPS должен быть объем будущего остатка печени менее 25% при неизмененной паренхиме и 30-35% при измененной паренхиме, в связи с меньшей эффективностью портоэмболизации в достижении адекватной степени гипертрофии. Операцию ALPPS не следует рекомендовать к широкому внедрению в отделениях, не имеющих регулярного опыта выполнения обширных резекций печени.

7.      Кроме КТ-волюметрии в предоперационной оценке показаний к выбору метода достижения викарной гипертрофии печени принципиально важным является определение сохранности функционального статуса остающейся паренхимы. Наиболее перспективными методами являются элиминационные тесты: клиренс ICG, гепатосцинтиграфия, метацитиновый дыхательный тест, ОФЭКТ (SPECT). Определение оптимальных пороговых значений этих тестов для портоэмболизации и ALPPS нуждается в изучении. 

8.      Оптимальными кандидатами для операции ALPPS следует считать пациентов с метастазами колоректального рака при сохранном физическом статусе (ECOG 0-1 и ASA не выше III).

9.      Минимизация степени хирургической агрессии на первом этапе представляет собой перспективное направление снижения частоты осложнений и летальности после ALPPS. Другой важной причиной необходимости разумной минимизации объема первого этапа операции является частая проблема отсутствия возможности отказаться от выполнения второго этапа в случае прогрессирования опухоли или недостаточной гипертрофии.

10. Для минимизации степени хирургической агрессии на первом этапе предложены различные варианты решений: частичное разделение паренхимы печени, сохранение средней печеночной вены при правосторонней трисекционэктомии, РЧА предполагаемой плоскости разделения (RALPPS), отказ от использования ксеноматериалов, лапароскопические варианты ALPPS и др. Эффективность этих мероприятий оценена в небольшом количестве исследований и требует дальнейшего изучения.

11. Первую оценку степени гипертрофии следует производить на 8-10 сутки после операции. При отсутствии гипертрофии в дальнейшем проводить КТ-волюметрию еженедельно в течение месяца после операции. При отсутствии адекватного прироста следует считать процедуру неудачной.

В заключительном слове модераторы дискуссии: зам. директора РНЦХ им. Б.В. Петровского проф. О.Г. Скипенко и гл.научный сотрудник МКНЦ проф. В.В. Цвиркун,   поблагодарили делегатов конференции и зарубежных гостей за активное участие. Модераторы подчеркнули важность регулярного обмена мнениями по наиболее актуальным вопросам хирургической гепатологии в рамках не только больших форумов, но и тематических конференций, позволяющих уделить большее внимание детальной проработке спорных аспектов. По общему мнению делегатов и модераторов состоявшаяся конференция послужила успешным прологом для следующего 23-го Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов СНГ (Минск, Республика Беларусь, сентябрь 2016 г.), тематика которого включает проблемные вопросы ALPPS.

 


Возврат к списку