30.08.2016

Реконструктивно-пластические операции в комплексном лечении и реабилитации больных раком прямой кишки (клиническое наблюдение)

Атрощенко А.О., Поздняков С.В., Данилов М.А.

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» Департамента здравоохранения г. Москвы. 111123, Шоссе энтузиастов, 86, (495) 304-30-39;
(495) 304-74-23

Today the colorectal cancer still one of the most common oncological disease in the World. Every Year diagnosed more then 1,4 mln new cases of colorectal cancer. Approximately 40% of them - able-bodied citizens. Nowadays we achieved good results in colorectal cancer treatment thanks to multidisciplinary treatment scheme. Actual problem is to preserve quality of life, especially after neoadjuvant chemoradiotherapy. A good known that after low rectal resection patient have a high risk of low anterior resection syndrome – LARS (fecal incontinence, diarrhea, tenesmus etc). The main factor for LARS - loss of reservoir function of the rectum, the most promising direction was the work on the formation of reservoir from the remaining intestine.

Ключевые слова: рак прямой кишки, толстокишечные резервуары, комбинированное и комплексное лечение рака прямой кишки, реконструктивно-пластические операции при раке прямой кишки

Рак толстой кишки занимает одно из лидирующих мест в мире в структуре онкологической заболеваемости. Ежегодно в мире регистрируют около 1400000 новых случаев заболевания раком толстой кишки. В странах с высоким уровнем заболеваемости соотношение случаев рака ободочной кишки к раку прямой кишки составляет 2:1. В регионах с низким показателем это соотношение равняется 1:1. В России рак ободочной кишки выявляется в 1,2 раза чаще, чем рак прямой кишки (РПК). Учитывая выше сказанное, становится понятным, что разработка оптимальных и эффективных методов лечения РПК является актуальным вопросом как с точки зрения здоровья населения, так и в экономическом плане, ведь доля трудоспособного населения с данным заболеванием достигает в некоторых регионах до 40% от общего количества заболевших РПК [12].

Сейчас в лечении РПК достигнуты большие успехи. Это стало возможным благодаря внедрению в медицинскую практику принципов мультидисциплинарного подхода и методов комбинированного и комплексного лечения, которые включают в себя в обязательном порядке проведение химиотерапии и лучевой терапии на дооперационном этапе при низком расположении опухоли, а также при местнораспространенных формах РПК [1,2,3,4,10] Все это позволило выполнять, в подавляющем большинстве случаев, радикальные органосохраняющие операции и повысить 3 и 5 летнюю безрецидивную выживаемость, по некоторым данным, до 96%. Достигнув больших успехов в лечении самого заболевания для онкологов - хирургов вышла на первый план задача улучшения качества жизни этих пациентов в послеоперационном периоде. Ведь общеизвестно, что резекция прямой кишки, особенно «низкая передняя» резекция (полное удаление ампулярной части прямой кишки), с формированием прямого колоректального или наданального анастомоза, сопряжена с такими расстройствами у пациентов в послеоперационном периоде как: частые (до 6 и более раз в сутки) акты дефекации; длительное и неполное опорожнение кишечника; императивные позывы к дефекации; различной степени нарушения анального держания (анальная инконтиненция). В мировой литературе данный симптомокомплекс получил название «синдром низкой передней резекции» (low anterior resection syndrome - LARS) [7,11]. Основной причиной данных расстройств является утрата резервуарной и накопительной функции прямой кишки. Это в свою очередь связано с полным или частичным удалением ампулярной части последней. Анальная инконтиненция при этом, как правило, развивается вторично. Такие негативные изменения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не позволяли считать результаты лечения больных раком прямой кишки удовлетворительными, даже не смотря на хорошие отдаленные результаты в выживаемости.

На протяжении длительного времени, а особенно с начала – середины 2000 – х годов хирурги, онкологи – колопроктологи искали различные варианты в лечении, чтобы улучшить функциональные результаты после резекций прямой кишки, не в ущерб принципам онкологического радикализма [3,5,6,8,9,16,17]. Так как основная причина LARS – утрата резервуарной функции прямой кишки, то наиболее перспективным направлением были работы по формированию резервуаров из остающейся кишки. Еще в 1986 году были опубликованы первые работы по формированию J образного анастомоза (F. Lazorthes и R. Parc). Позже было опубликовано множество работ по формированию других видов резервуаров.

На сегодняшний день существует несколько основных разновидностей резервуаров и их модификаций (Рис 1).


Рис 1. Основные виды толстокишечных резервуаров


Это основные типы толстокишечных резервуаров, применяемые сегодня. Все они достоверно улучшают функциональное состояние больных в послеоперационном периоде и по своей эффективности примерно сопоставимы [13,14,15]


В данном статье представлено клиническое наблюдение формирования поперечного толстокишечного резервуара у больной раком нижнеампулярного отдела прямой кишки после неоадъювантной химиолучевой терапии и последующей резекции прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией.

Больная К, 55 лет, поступила в диагностическое отделение МКНЦ в декабре 2014 года. При поступлении предъявляла жалобы на вздутие живота, примесь слизи в кале, чередование запоров до 4 - х дней с последующей диареей, сопровождающейся жидким стулом до 6 раз в день, чувство неполного опорожнения кишечника. Выполнено обследование больной:

  • Колоноскопия, ирригоскопия: в прямой кишке на расстоянии около 7 см от ануса определяется нижний полюс циркулярной, стенозирующей просвет кишки до 0,5 см, опухоли, протяженностью до 8 см (взята биопсия). (Рис 2).

  • Гистологическое исследование биопсийного материала из опухоли прямой кишки: умереннодифференцированная аденокарцинома кишечного типа;

  • МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза с в/в контрастированием: стенка прямой кишки циркулярно и неравномерно утолщена до 20 мм, на протяжении 87 мм. Имеет неровные бугристые контуры, неоднородную структуру. В параректальной клетчатке определяются увеличенные до 12 мм лимфатические узлы, неоднородно накапливающие контрастное вещество. Данных за отделенные метастазы не выявлено.


Рис 2. Ирригография - опухоль прямой кишки

Учитывая локализацию опухоли, гистологическую верификацию, наличие увеличенных лимфатических узлов в параректальной клетчатке больной с 12.02.15 г по 20.03.15 г проведена неоадъювантная химиолучевая терапия (5-Фторурацил по 500 мг в/в капельно в первые 5 дней лучевой терапии, дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) на область малого таза разовой дозой (РОД) 2Гр - 4 раза в неделю и РОД 4Гр в дни укрупненных фракций 4 раза за курс одновременно с введением цисплатина 40 мг в/в капельно). Суммарная очаговая доза (СОД) составила 44 Гр. В постлучевом периоде отмечались лучевые реакции в виде ректита 1 ст., цистита 1 ст купированные местным консервативным лечением в течение 4 недель.

Через 2 месяца после окончания химиолучевой терапии (в мае 2015 года) выполнено контрольное обследование:

  • МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза с в/в контрастированием: картина образования прямой кишки. Состояние после химиолучевой терапии, по сравнению с исследованием от 16.01.2015г. (отмечается уменьшение размеров образования и регионарных лимфатических узлов);

  • МРТ органов малого таза: на сериях MP-томограмм малого таза, выполненных в режимах Т2, T1, Т2 SPAIR, в малом тазу определяется неравномерное утолщение стенок среднеампулярного отдела кишки до 16-18 мм на протяжении до 50мм, неоднородного МР-сигнала, мозаично накапливающее контрастный препарат. Нижний край опухоли определяется на расстоянии до 70 мм от края ануса. Контуры стенок бугристые, структура опухоли неоднородная. Мр-сигнал повышен при МР-диффузии. Опухоль занимает более 50% полуокружности кишки. Признаков инфильтрации смежных органов не выявлено. Окружающая жировая клетчатка уплотнена, не инфильтрирована. В параректальной жировой клетчатке лимфатические узлы размерами до 6x4мм.

  • Колоноскопия, ирригоскопия (Рис 3): слизистая оболочка прямой кишки бледно-розовая, гладкая блестящая. Маргинальные столбы обычного калибра. В среднеампулярном отделе - ворсинчатого вида циркулярная опухоль, подвижная, контактно не кровоточит, характер роста инфильтративно-стелящийся (четко определить границы не удается). Взята биопсия. В остальных отделах толстой кишки без органической патологии.

  • Гистологическое исследование биопсийного материала из опухоли прямой кишки: фрагменты тубуло-виллезной аденомы толстой кишки без подлежащей основы с фокусами тяжелой дисплазии в поверхностных слоях.


Рис 3. Ирригография - опухоль прямой кишки

Учитывая данные контрольного обследования, выраженную положительную динамику, удовлетворительное общее состояние больной, 03.06.2015г в плановом порядке выполнена лапароскопическая резекция прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией. Сформирован толстокишечный поперечный резервуар и аппаратный циркулярный сигмо-ректальный анастомоз по типу «конец в конец» с приревентивной петлевой трансверзостомой. На седьмые сутки после операции пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара.

Через 2 месяца больная прошла контрольное обследование, при котором данных за прогрессирование заболевания не выявлено. Проведена оценка состояния резервуара (неоректум) и функции запирательного аппарата прямой кишки. Оценка состояния резервуара производилась с помощью рентгеноконтрастного исследования. Оценка функционального состояния запирательного аппарата произведена с помощью опросника –международной шкалы Векснера и сфинктерометрии (Рис 4,5,6,7).


Рис 4. Рентгенологическое исследование «неоректума» и ободочной кишки.


Рис 5. Вид резервуара эндоскопически


Рис 6. Сфинктерометрия: удовлетворительное давление покоя и сила сжатия; снижение выносливости сокращения (в норме 20 сек).


Рис 7. Шкала Векснера.


У больной отмечалось снижение выносливости сокращений по сфинктерометрии, по шкале Векснера 7 баллов (0 баллов – полное держание, 20 – баллов полное недержание).

14.08.2015 года больная оперирована. Выполнено закрытие колостомы. В послеоперационном периоде первый стул на 3 сутки после операции. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 5 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Учитывая отклонения от нормальных показателей при сфинктерометрии, а так же данные опросника (шкалы Векснера) больной рекомендована БОС для коррекции функции анального сфинктера.

В период с 29.08 по 15.09.2015 года проведен курс БОС.

После окончания лечения выполнена повторная оценка функционального состояния запирательного аппарата (рис 8).


Рис 8. Сфинктерометрия: удовлетворительное давление покоя и сила сжатия; улучшение выносливости сокращения


Сфинктерометрия: удовлетворительное давление покоя и сила сжатия; улучшение выносливости сокращения По шкале Векснера получен результат 1 балл


При контрольном обследовании от января 2016г. состояние больной удовлетворительное, данных за прогрессирование заболевания нет. Оценка функционального состояния запирательного аппарата проведена только по шкале Векснера, результат 1 балл.

СПИКОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Атрощенко А.О. Возможности выполнения сфинктеросохраняющих операций у больных раком прямой кишки пожилого возраста в условиях комбинированного и комплексного лечения//Колопроктология. – 2011. - №3(37). - С. 63.

  2. Атрощенко А.О. Возможности комбинированного и комплексного лечения больных раком прямой кишки пожилого возраста//Онкологическая колопроктология. -2011. - №1. – С. 43.

  3. Атрощенко А.О. и д.р. Возможности лапароскопического доступа в выполнении лимфаденэктомии в абдоминальной хирургии//Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2010. - №1. - С. 234-235.

  4. Атрощенко А.О. и др. Непосредственные результаты лапароскопических операций при диссеминированном колоректальном раке//III съезд колопроктологов Украины, II съезд колопроктологов стран СНГ, XIV конгресс колопроктологов Центральной и Восточной Европы. 2011. – сборник тезисов.

  5. Вороббев Г.И., одарюк Т.С., Царьков П.В. и др. Ближайшие и отдаленные результаты сфинктеросохраняющих операций с формированием толстокишечного J-образного резервуара//Хирургия. – 2000. - №6. – С. 41 – 47.

  6. Майстренко Н.А., Пережогин Е.В., Филлипов А.В. Функциональные результаты брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара//Вест. Хир. – 1998. – Т. 157, №5. – С. 87 – 90.

  7. Нечай И. А. Причины нарушения запирательной функции после различных видов сфинктеросохраняющих операций по поводу рака прямой кишки / И. А. Нечай // Пироговская хирургическая неделя : Материалы форума. — СПб., 2010. — С. 397–398.

  8. Одарюк Т.С., Еропкин П.В., Щелыгин Ю.А. и др. Улучшает ли формирование тазового толстокишечного резервувара функциональные результаты брюшно – анальной резекции прямой кишки?//РЖГГК. – 1996. - №1. – С. 83 – 88.

  9. Стамов В.И., Мизиков В.М., Царьков П.В., Маркарьян Д.Р., Данилов М.А., Агеева Е.В. Опыт успешной анестезии при абдоминальной реконструктивной операции у пациента с миастенией. // Анестезиология и реаниматология. 2013. № 2. с 82-85.

  10. Трякин А. А., Артамонова Е. В., Бесова Н. С., Болотина Л. В., Гладков О. А., Глебовская В. В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака прямой кишки // Злокачественные опухоли. – 2015. – №. 4, спецвыпуск. – С. 230–246.

  11. Царьков П. В. Факторы риска развития несостоятельности аппаратного анастомоза после выполнения передней низкой резекции прямой кишки / П. В. Царьков, Д. Ф. Ермаков, И. А. Тулина // Пироговская хирургическая неделя : материалы форума. — СПб., 2010. — С. 416–417.

  12. Чиссов В. И., Дарьялова С.Л. Клинические рекомендации//Онкология. – 2006. – C - 352 с.

  13. Huber F.T., Herter B., Siewert J.R. Colonic pouch vs. side-to-end anastomosis in low anterior resection //Dis. Colon Rectum. . 1999. . Vol. 42. . P. 896.902.

  14. Mantyh C.R., Hull T.L., Fasio V.W. Coloplasty in low colorectal anastomosis: manometric and functional comparison with straight and colonic J-pouch anastomosis// Dis. Colon Rectum. . 2001. . Vol. 44. . P. 37.42.

  15. Maurer C.A., Zgraggen K., Zimmermann W. et al. Experimental study of neorectal physiology after formation of a transverse coloplasty pouch// Brit. J. Surg. . 1999. . Vol. 86. . P. 1451.1458.

  16. Park R., Tiret E., Frileux P. Resection and colo-anal anastomosis with colonic reservoir for rectal carcinoma//Brit. J. Surg. . 1986. . Vol. 73. . P. 139.141.

  17. Paty P.B., Enker W.E., Cohen A.M. et al. Long.Term Functional Results of Coloanal Anastomosis for Rectal Cancer // Amer. J. Surg. . 1994. . Vol. 167. . P. 90.95.



Reconstructive surgery as a rehabilitation in combined treatment scheme for patients with rectal cancer (case report)


Atroshchenko A.O., Pozdnjakov S.V., Danilov M.A.

Moscow Clinical Scientific Center , 111123, Shosse Entuziastov 86,  Moscow, Russia,
tel. (495) 304-30-39;(495) 304-74-23

Today the colorectal cancer still one of the most common oncological disease in the World. Every Year diagnosed more then 1,4 mln new cases of colorectal cancer. Approximately 40% of them - able-bodied citizens. Nowadays we achieved good results in colorectal cancer treatment thanks to multidisciplinary treatment scheme. Actual problem is to preserve quality of life, especially after neoadjuvant chemoradiotherapy. A good known that after low rectal resection patient have a high risk of low anterior resection syndrome – LARS (fecal incontinence, diarrhea, tenesmus etc). The main factor for LARS - loss of reservoir function of the rectum, the most promising direction was the work on the formation of reservoir from the remaining intestine.

Key words: colorectal cancer, colorectal reservoir, combined and complex treatment for colorectal cancer



Возврат к списку

 

Новости