24.01.2016

Основные этапы развития лапароскопической хирургии в онкологической колопроктологии (Обзор литературы).

Атрощенко О. А., Хатьков И.Е., Барсуков Ю.А., Алиев В.А., Кузьмичев Д.В.,  Тамразов Р.И.

Тютюнник П.С.

В статье подробно изложена история развития лапароскопической хирургии в проктологии. На основании большого обзора литературы показана возможность и высокая значимость малоинвазивных методик в различных разделах хирургии. Рядом клинических исследований обоснована целесообразность использования лапароскопии в онкопроктологии с учетом обязательного соблюдения основных принципов онкохирургии (высокой перевязки сосудов, адекватной лимфодиссекции, соблюдение методики don't touch technique). Данная концепция позволяет с оптимизмом смотреть на перспективы для дальнейшего улучшения результатов лечения этого тяжелого контингента больных, обеспечивая раннюю социальную и трудовую реабилитацию пациентов колоректальным раком.

Колопроктология является на сегодняшний день одним из наиболее быстро развивающимся направлением эндовидеохирургии. Лапароскопическая колоректальная хирургия зародилась в начале 90-х гг. XX века, когда Мoises Jacobs в Майами, штат Флорида, в июне 1990 года выполнил первую в мире лапароскопически-ассистированную правостороннюю гемиколэктомию с формированием экстракорпорального анастомоза через минилапаротомный разрез [1]. В этом же году P. Lahey произвел резекцию сигмовидной кишки, a D. Flower — левостороннюю гемиколэктомию по поводу рака. В последующем в литературе все чаще стали появляться сообщения о выполнении лапароскопических вмешательств при воспалительных и опухолевых заболеваниях толстой кишки. Однако к 1994 г. было опубликовано лишь 17 работ, посвященных лапароскопическим вмешательствам на толстой кишке. В 1994 году W. Geis. разработал классификацию, отражающую степень сложности технического исполнения операций в порядке его возрастания: правосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки, операция Гартмана, резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, левосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки. Автор выделил 3 основных этапа операции: эндоскопическая мобилизация, выделение и перевязка питающих сосудов, формирование анастомоза [2]. Лапароскопическая хирургия в онкопроктологии имеет целый ряд технических особенностей: необходимость в визуализации сразу нескольких отделов брюшной полости, возможность перемещения мобилизованной кишки из одного поля действия в другое, необходимость широкого рассечения брюшины и мобилизации брыжейки кишки и ее клетчатки с регионарными лимфатическими узлами. Практически при всех операциях имеется необходимость в пересечении кишки, формировании межкишечного анастомоза.

Дальнейшее развитие лапароскопии в колоректальной хирургии связано с совершенствованием и появлением новых методов остановки кровотечения, улучшением качества визуализации и передачи видеосигнала. Внедрение новых сшивающих аппаратов позволило значительно сократить время оперативного вмешательства, снизить число послеоперационных осложнений и несостоятельности швов анастомоза. Появление аппаратов для формирования механического шва в хирургии берет свое начало в 1908 году, когда хирург из Будапешта H. Hultl впервые сконструировал и применил сшивающий аппарат с четырьмя рядами скобок из нильзебаума (сплава серебра) и ножом, рассекающим ткань между ними. Для обеспечения надежного гемостаза скобки располагались в шахматном порядке. Затем в разработку сшивающих хирургических аппаратов активно включились такие страны как Германия (V. Petz), Япония (Nakayama), а после Отечественной Войны - и СССР, где был создан институт хирургических аппаратов и инструментов (ВНИИХАИ). За три послевоенных десятилетия Советский Союз стал безусловным мировым лидером по конструированию и производству сшивающих аппаратов, были запатентованы сотни моделей и модификаций, созданы передовые для своего времени аппараты УО, УКЛ, УБ, АКА, СПТУ, некоторые модели даже экспортировались за границу. Однако с конца 60 годов в СССР это направление исследований резко сократилось, и центр передовых технологий автоматизированного шва переместился в Америку, где на основе закупленных Советских патентов стали производиться новые модификации "стэплеров". В настоящее время применяются устройства различных производителей, адаптированные для применения в эндовидеохирургии. Диаметр устройств для формирования линейного шва составляет 12 мм, что позволяет использовать их без расширения доступа, а вращающаяся и артикулирующая рабочая часть делает удобной работу такими инструментами в труднодоступных местах брюшной полости и малого таза. Важным моментом является трехрядный скобочный шов, который не требует дополнительной перитонизации, а интегрированное в аппарат лезвие обеспечивает аккуратное пересечение тканей между линиями швов [3, 4].

По мере накопления опыта и совершенствования оборудования выявляется все больше преимуществ малоинвазивных технологий в колоректальной хирургии перед традиционными операциями. За последние 18 лет эндовидеохирургия активно внедрена при лечении многих патологических процессов толстой кишки. Например, H. Tomita и соавторы [5] считают их бесспорно показанными для дифференциальной диагностики, лечения доброкачественных заболеваний толстой кишки и полости таза: полипы и семейный диффузный полипоз, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, дивертикулез и долихосигма, функциональные нарушения, эндометриоз, выпадение прямой кишки, выполнении паллиативных вмешательств при колоректальном раке, формирования колостом и обходных анастомозов.

Эффективность лечения злокачественных новообразований толстой кишки с использованием радикальных лапароскопических вмешательств остается темой для дискуссий в научном мире. Причиной для разногласий является спор о возможности соблюдения основных принципов онкохирургии: адекватной интраоперационной ревизии, «высокой» перевязки сосудов, лимфодиссекции, соблюдение don't touch методики и абластики в условиях карбоксиперитонеума. Рандомизированных исследований, основанных на сравнительной оценке отдаленных результатов той и другой методики - нет. Возникает много споров о частоте возникновения троакарных метастазов. Часть исследователей считают оправданным применение эндовидеохирургии при выполнении паллиативных резекций, формировании обходного анастомоза, колостом у больных с генерализованными формами колоректального рака [6,7]. Американское общество колоректальных хирургов в руководстве для практических врачей 1994г. рекомендовало воздерживаться от выполнения лапароскопических операций по поводу злокачественных опухолей толстой кишки, за исключением специально организованных исследований [8].

В современной литературе широко обсуждается вопрос определения показаний и противопоказаний к проведению лапароскопических вмешательств у онкологических больных. На сегодняшний день между различными авторами нет единства мнений по данным вопросам. Если раньше недостаточная эффективность эндовидеохирургических методов гемостаза и большая продолжительность операций вызывали сомнения в возможности безопасного проведения обширных и длительных вмешательств, то уже на протяжении ряда лет возможности метода не имеют существенных ограничений и на сегодняшний день полностью лапароскопическим способом выполняются операции практически любой сложности, такие как радикальная лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция.

Известные противопоказания к проведению лапароскопических операций у онкологических больных можно подразделить на общие, связанные с соматическим статусом пациента, общей тяжестью состояния и декомпенсацией функций органов и систем, и местные, обусловленные особенностями опухолевого процесса и состоянием органов брюшной полости.

Общими противопоказаниями принято считать декомпенсированную респираторную и кардиоваскулярную недостаточность, коагулопатию и морбидное ожирение. Однако, совершенствование техники лапароскопических операций, достижения современной анестезиологии и реаниматологии, появление новых медицинских препаратов, позволило применить данную методику даже у пациентов с высокой степенью операционного риска. В работах Bohm, W Schwenk, K. Grundel [9] продемонстрирована возможность лапароскопических вмешательств при кардиоваскулярной патологии. R. Veldkamp, M. Gholghessaei, H.J. Bonjier [10] показали, что пожилой возраст и морбидное ожирение не являются противопоказанием к лапароскопическим операциям у онкологических больных. M. Canis, R. Botchorishvili, A. Wattiez с соавторами [11] отмечают, что недостатки, связанные с отрицательными эффектами пневмоперитонеума на центральную гемодинамику можно устранить при использовании безгазовой лапароскопии. J.H. Marks, U.B. Kawun, W. Hamdan с соавторами [12] отметили, что у пациентов с выраженными сочетанными и конкурирующими заболеваниями, относящихся к «группе высокого риска», значительно снижается количество послеоперационных осложнений и летальность после лапароскопических вмешательств. К группе «высокого риска» авторы относят пациентов старше 80 лет, с морбидным ожирением (ИМТ более 30 кг/м2), перенесшие лучевую терапию в предоперационном периоде или имеющих высокий операционно-анестезиологический риск (3 или 4 по классификации ASA). Высокий уровень подготовки хирургической бригады позволяет эффективно использовать лапароскопические операции у всех пациентов, относящихся к «группе высокого риска», а хорошие результаты подобных операций являются аргументом против рассмотрения пожилого возраста, морбидного ожирения, высокого операционно-анестезиологического риска и предоперационной лучевой терапии как противопоказаний к лапароскопическим вмешательствам у онкологических больных.

Местные противопоказания к лапароскопическим операциям обусловлены особенностями распространения опухолевого процесса и состоянием органов брюшной полости. С.С. Слесаренко с соавт., R. Konno, Negase S., Sato S. с соавт. [13] считают злокачественный характер опухоли принципиальным противопоказанием к выполнению лапароскопических операций, объясняя это несоответствием лапароскопических технологий концепции онкохирургии. По мнению других авторов противопоказанием является метастатическое поражение отдаленных органов, местное распространение опухоли на соседние органы, большие размеры удаляемой опухоли, перфорация кишки и перитонит, перифокальный воспалительный процесс и внутренние и наружные кишечные свищи, первично-множественное синхронное поражение или вовлечение анального канала при колоректальном раке, а также большой объем удаляемого органа, наружные вегетации опухоли и большое количество измененных лимфатических узлов. Необходимо отметить, что подобные положения не разделяют многие современные авторы.

Важным является определение возможности проведения лапароскопических вмешательств у пациентов, ранее перенесших открытые операции на органах брюшной полости. Ряд авторов считают наличие лапаротомии в анамнезе противопоказанием к эндовидеохирургическим операциям у данных больных. H.F. Welter, J. Gleissner [14] и J.B. De Meeus, G. Magnin [15], относят к противопоказаниям только наличие значительного спаечного процесса. Другие работы демонстрируют, что предшествующие операции на органах брюшной полости не являются абсолютным противопоказанием к лапароскопическим вмешательствам. A. Sasaki, J. Nakajima, H. Nitta с соавторами [16] опровергают мнение о невозможности выполнения лапароскопических вмешательств у пациентов, ранее перенесших травматичные полостные операции.

Таким образом, ряд авторов доказали техническую возможность выполнения лапароскопических операций у онкологических больных, перенесших ранее лапаротомные операции на органах брюшной полости. Постоянное совершенствование технического оснащения, повышение навыков и растущий опыт хирургов приводит к расширению показаний для проведения эндовидеохирургических операций у больных с онкологической патологией. Существует мнение о невозможности выполнения адекватной лапароскопической ревизии органов брюшной полости, по причине отсутствия тактильных ощущений, не позволяющих адекватно оценить распространенность опухолевого процесса, что ухудшает радикальность выполненной операции. Однако, современные методы диагностики (МРТ-DWI, МСКТ, ПЭТ-КТ, интраоперационная сонография и др.) дают возможность оценить степень распространенности опухолевого процесса, наличие метастазов в региональных лимфатических узлах, а следовательно нивелировать недостатки, связанные с отсутствием тактильных ощущений при эндовидеохирургии. Таким образом, отсутствие возможности прямой интраоперационной пальпации на сегодняшний день не является противопоказанием к проведению лапароскопических вмешательств у онкологических больных по причине наличия альтернативных способов достоверной оценки распространенности опухолевого процесса.

Наиболее дискутабельным вопросом использования лапароскопической технологии в колопроктологии является радикальное лечение злокачественных новообразований прямой кишки. В 1995 г., по данным Wexner S., 50% из 1520 членов Американской ассоциации колоректальных хирургов применяют лапароскопические операции при колоректальном раке. При этом 78% из них выполняют правостороннюю и 57% — левостороннюю гемиколэктомию, 44% — переднюю резекцию прямой кишки, 42% — реконструктивно-восстановительные вмешательства после ранее перенесенной операции Гартмана, 52% хирургов выполняют лапароскопическое формирование колостом и лишь 27% — экстирпацию прямой кишки [17]. Основными принципами радикальных лапароскопических операций при колоректальном раке, по мнению J. Milsom и S. Kim, являются: высокая перевязка питающего сосуда, широкая резекция сегмента кишки с брыжейкой и окружающей клетчаткой; диссекция региональных лимфатических узлов по ходу питающих сосудов и брыжейки; максимально бережное обращение с опухолью; при мобилизации кишки с опухолью желательно закрыть ее просвет выше и ниже опухоли; удаление резецированного сегмента кишки должно производиться в герметичном пластиковом контейнере; перед выполнением операции необходима тщательная ревизия органов брюшной полости [18]. Большое количество научных дискуссий и экспериментальных исследований, обсуждение их результатов посвящено проблеме развития имплантационных «троакарных» метастазов у пациентов, перенесших лапароскопические операции по поводу колоректального рака. Эта проблема достаточно серьезна, и беспокоит не только противников лапароскопической хирургии, но и ее приверженцев. Подобные осложнения описаны после онкологических операций по поводу колоректального рака, вмешательствах на органах гепатопанкреатобилиарной зоны, опухолей желудка. Основная гипотеза возникновения троакарных метастазов связана с диссеминацией опухолевых клеток в результате пневмоперитонеума. C. Jingle, C Rong, X. Rubai [19] изучили возможные механизмы распространения опухолевых клеток при лапароскопических и традиционных вмешательствах по поводу колоректального рака. У 36 пациентов в ходе лапароскопических вмешательств и у 45 при традиционных операциях выполнялся перитонеальный лаваж 100 мл физиологического раствора. Инструменты также промывали 100 мл физиологического раствора. Помимо этого, углекислый газ, использовавшийся для карбоксиперитонеума, фильтровался через аналогичное количество физиологического раствора. При тщательном цитологическом исследовании полученной жидкости опухолевые клетки не были обнаружены в физиологическом растворе, использованном для фильтрации углекислого газа. Положительные результаты цитологического исследования получены в 2,78% случаев в смывах с хирургических инструментов и в 11,11% - в физиологическом растворе, использованном для санации брюшной полости. Результаты были идентичны для обеих групп. Эти данные позволяют сделать вывод, что при использовании карбоксиперитонеума диссеминации опухолевых клеток не происходит, а при лапароскопических вмешательствах риск внутрибрюшного имплантационного метастазирования не выше, чем во время выполнения традиционных операций. Halpin V.J., Underwood R.A., Ye D. с соавторами [20] также исследовали влияние пневмоперитонеума на распространение опухолевых клеток. В свое работе авторы вводили колонию клеток колоректального рака человека в большой сальник подопытных хомячков. Спустя две недели выполнялись оперативные вмешательства, заключающиеся в ведении двух пятимиллиметровых троакаров, деструкции и удалении опухоли без соблюдения онкологических принципов. У одной группы животных после операции поддерживался пневмоперитонеум. Частота возникновения метастазов в точках введения троакаров при наложении длительного пневмоперитонеума составила 9%, при краткосрочном пневмоперитонеуме – 10%. Эти результата позволили сделать авторам вывод, что имплантация опухолевых клеток в зонах введения троакаров происходит не по причине пневмоперитонеума, а в результате несоблюдения онкологических принципов и деструкции опухоли в ходе оперативных вмешательств. Результаты отечественных исследований, проведенных в Государственном научном центре (ГНЦ) колопроктологии свидетельствуют о том, что риск переноса злокачественных клеток по брюшной полости возможен как при лапароскопических, так и при типичных операциях лишь при наличии местно-распространенных новообразований. По данным Регистра лапароскопических операций на кишечнике, из 451 прослеженного больного, перенесших лапароскопические операции по поводу рака толстой кишки, рецидивы в области лапаротомных разрезов возникли у 5 (1,1%): у 3 в области введения троакаров и у 2 в области минилапаротомного разреза. Подобные сообщения являются причиной ряда исследований, как клинических, так и экспериментальных. Y.C. Liang, G.X. Li, P.Y. Chen с соавторами [21] провели сравнительный метаанализ результатов лечения колоректального рака у 2474 пациентов, оперированных лапароскопическим и открытым способами. Статистически достоверных различий между частотой имплантационного метастазирования в точках введения троакаров или операционную рану не получено. N.Miyajima, M. Fukunaga, H. Hasegawa с соавторами [22] приводят результаты 1057 лапароскопических вмешательств по поводу колоректального рака. Развитие метастазов в области введения троакаров авторы не отметили ни в одном случае. P.P. Mehta, J. Griffin, S. Gantaс соавторами [23] оценивали долгосрочные результаты у 110 пациентов, перенесших лапароскопически ассистированные вмешательства по поводу колоректального рака, при этом не отметили метастазов в области установки троакаров ни в одном случае. J. Leroy, F. Jamali, L. Forbes [24] приводят результаты 102 мезоректумэктомий без наблюдений «троакарных» метастазов. В своих исследованиях Morris E. Franklin c соавторами [25] разработали меры профилактики, которые считают обязательными. Первым этапом должна выполняться перевязка питающего сосуда, затем мобилизация кишки вместе с прилежащей жировой клетчаткой единым блоком. Авторы советуют выполнять интраоперационную колоноскопию для более точного определения дистального края резекции. Лапароскопическая лимфодиссекция должна выполняться в полном объеме, как и при классических – открытых оперативных вмешательствах. Удаление органа из брюшной полости должно выполняться в специальных пластиковых контейнерах, чтобы предотвратить развитие имплантационных метастазов. Их применение в 100 операциях, выполненных по поводу колоректального рака, позволило предупредить возникновение «троакарных» метастазов. Таким образом, на основании как экспериментальных, так и клинических исследований можно сделать вывод, что развитие имплантационных метастазов в точках введения троакаров является редким осложнением, сопоставимым по частоте с развитием метастатического поражения операционной раны после традиционных вмешательств. Пневмоперитонеум не приводит к дополнительной диссеминации опухолевых клеток, причинной которой, наиболее вероятно, является несоблюдение онкологических принципов в ходе оперативных вмешательств.

Актуальной проблемой лапароскопической хирургии в онкологии является определение принципиальной возможности выполнения радикальных операций, критериями оценки которых являются отдаленные результаты лечения. Еще недавно в мировой литературе не было работ, оценивающих эти показатели. Ряд авторов предполагали, что отдаленные результаты у пациентов, оперированных лапароскопическим доступом, будут лучше по сравнению с результатами традиционных операций. Существует ряд публикаций, оценивающих непосредственные результаты эндовидеохирургических операций у онкологических больных, характеризуя их как сопоставимые или превосходящие по сравнению с результатами традиционных операций. K.A. Bilimora, D.J. Benterm, H. Nelson с соавторами [26] подчеркивали значительно более высокое качество жизни у таких пациентов.

В последние годы проведено множество исследований, основной задачей которых было оценить отдаленные результаты лапароскопических вмешательств по онкологическим позициям. Основная масса этих работ посвящена лечению рака ободочной и прямой кишки. P.P. Mehta, J. Griffin, S. Ganta с соавторами [23] провели анализ отдаленных результатов лечения 110 пациентов, перенесших лапароскопические операции по поводу рака толстой кишки. Послеоперационная летальность составила по данным авторов 2,77%, конверсия выполнена в 12% случаев, десятилетняя выживаемость при I стадии ставила 78%б при II стадии – 33%б при III стадии – 30%, при IV стадии – 0%. Таким образом, авторы продемонстрировали, что эндовидеохирургические вмешательства по поводу колоректального рака являются безопасными и технически выполнимыми, а отдаленные результаты лечения сопоставимы традиционным хирургическим вмешательствам. Ученые J. Leroy, F. Jamali, L. Forbes [24] опубликовали результаты 102 мезоректумэктомий, 99 из которых были выполнены полностью лапароскопическим доступом, 90 – выполнены в радикальном объеме. Пятилетняя выживаемость в группе лапароскопических операций составила 65%, а медиана выживаемости – 6,23 года, что сопоставимо с лапаротомными вмешательствами при аналогичной распространенности опухолевого процесса. B. Bohm, W. Schwenk, J.M. Muller с соавторами [27] выполнили радикальные лапароскопические операции по поводу колоректального рака у 55 пациентов, медиана выживаемости составила 27 месяцев (от 9 до 45). Рецидивы заболевания отмечены у 2 пациентов (1.1%). Авторы считают данную продолжительность наблюдений недостаточной для получения достоверных результатов, но отмечают тенденцию к низкой частоте рецидивов после лапароскопических операций по поводу колоректального рака.

Несмотря на удовлетворительные показатели приведенных выше исследований, в онкологии научный вес имеют отдаленные результаты многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Результаты первого метаанализа пятилетней выживаемости у 6500 пациентов, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу колоректального рака, были опубликованы в конце 2008г E. Kuhry, W. Schwenk, R. Gaupset с соавторами [28]. В работе проанализированы результаты 12 РКИ (Curet – 2000, CLASSIC – 2005, Hasegawa -2003, Leung – 2004, Liang -2007, Milsom -1998, Stage – 1997, Lacy – 2002, Weeks– 2002, Veldkamp – 2005) по оценке эффективности лапароскопических и традиционных операций. По итогам метаанализа никаких статистически значимых различий по частоте рецидивов, метастазам, количеству удаляемых лимфатических узлов и хирургическим краям резекции не получены. Частота рецидива при раке ободочной кишки составила 5,2% для лапароскопических и 5,6% для лапаротомных операций, а при прямой кишке – 7,2% и 7,7% соответственно. Соблюдение онкологических концепций при использовании лапароскопических технологий является весьма важным. Без учета этих показателей все преимущества лапароскопических вмешательств были бы малозначимы.

Современные Европейские и Американские многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали высокую эффективность и отсутствие различий по непосредственным и отдаленным результатам между лапароскопической и открытой хирургией. Это в свою очередь привело к популяризация и широкому внедрению эндовидеохирургии в программу лечения колоректального рака. Тем не менее, «золотым стандартом» продолжает оставаться открытая хирургическая техника с широкой лапаротомией, высокой перевязкой питающего сосуда и лимфодиссекцией. Эти фундаментальные основы обязательно должны быть соблюдены при выполнении лапароскопических операций, и не должны идти в ущерб ради стремления снизить травматичность операционного доступа, уменьшить послеоперационный болевой синдром и других преимуществ малоинвазивных вмешательств. Некоторые рандомизированные исследования, сравнивающие лапароскопическую и открытую хирургию при колоректальном раке, пытаются установить, возможно ли соблюдение всех онкологических стандартов при выполнении эндовидеохирургических вмешательств. В них оценивают течение раннего послеоперационного периода (30 дней), непосредственные и отдаленные результаты лечения. К ранним послеоперационные осложнениям относят: смертность, количество гнойных осложнений со стороны операционной раны, процент несостоятельностей анастомозов, количество повторных операций, кровотечения. Оценка непосредственных результатов лечения включает время операции, интраоперационную кровопотерю, количество дней пребывания в стационаре, сроки восстановления перистальтики и пассажа по кишечнику, объем удаленных лимфатических узлов, латеральный край резекции и др. К отдаленным результатам лечения относят: частоту рецидивов заболевания, общую, скоррегированную, безрецидивную выживаемость. Итоги 8 крупных РКИ (Liang -2007, CLASSIC – 2005, Braga – 2005, Braga - 2007, COST – 2004, Leung – 2004, Lacy – 2002, Curet – 2000) продемонстрировали отсутствие различий по общей, безрецидивной и скоррегированной выживаемости, частоте рецидивов, количеству метастазов в области введения троакаров. А в работе Lacy получено улучшения этих показателей после лапароскопических операций у пациентов с III стадией колоректального рака. При анализе ранних послеоперационных осложнений все существующие РКИ (Liang -2007; COLOR -2004, 2005; CLASSIC – 2005; Braga – 2005, Braga - 2007; COST – 2004; Zhou – 2004, Leung – 2004, Hasegawa -2003; Winslow – 2002; Lacy – 2002, Curet – 2000, Milsom -1998, Schwenk – 1998, Stage - 1997) показали  отсутствие статистически достоверных различий между лапароскопической и открытой хирургией. Частота конверсий варьировалась от 4,2% до 29% [29, 30, 31, 32].

Так же в этих работах была изучена продолжительность госпитализации после оперативного лечения. После лапароскопических вмешательств, средний койко-день составил 5-9 дней, а после открытых – 6-13 дней (в зависимости от исследования). При оценке качества течения раннего послеоперационного периода (продолжительность применения энтеральных и парентеральных анальгетиков, сроки восстановления перистальтики и пассажа по кишке, начало энтерального питания, восстановление показателей вентиляции легких) так же выявлено уверенное преимущество эндовидеохирургических технологий. Объем кровопотери значительно ниже во время лапароскопических операций. Нужно отметить, что единственным показателем, существенно отличающимся от открытой хирургической техники, является продолжительность операции, в среднем лапароскопические вмешательства увеличивают его на 24-83 минуты. Одними из важных показателей радикальности выполненной операции являются границы резекции и количество удаленных лимфатических узлов, что существенно влияет на прогноз заболевания. Если проблема взаимоотношения границ резекции и опухолевого очага представляется понятной, так как при лапароскопической операции не происходит уменьшения объемов резекции, то вопрос о принципиальной возможности выполнения адекватной лапароскопической лимфодиссекции является актуальным и послужил поводом для проведения целого ряда исследований. B.M. Benway, D.L. Diaz, M.D. Katz. [33] в эксперименте на животных сравнивали результаты забрюшинной лимфаденэктомии после лапароскопических и лапаротомных вмешательств. Количество удаленных лимфатических узлов было сходно в обеих группах. Ряд авторов, проанализировав результаты лапароскопической лимфаденэктомии при онкологических вмешательствах на органах брюшной полости, считают их безопасными и минимально травматичными. Так, по мнению К.В. Пучкова и соавторов (2003г.) лапароскопическая аортоподвздошная лимфодиссекция при верхнеампулярном раке прямой кишки позволяет минимизировать интраоперационную кровопотерю, сократить сроки реабилитации, а также снизить частоту тяжелых послеоперационных осложнений [34]. В.П. Сажин отмечает, что лапароскопическая прецизионная техника, улучшает качество визуализации лимфатических узлов, более удобна для манипуляций в узких пространствах малого таза, менее травматична и способствует снижению количества интра- и послеоперационных осложнений, уменьшению сроков реабилитации больных по сравнению с открытыми технологиями оперативного лечения рака прямой кишки [35].

Таким образом, по результатам целого ряда исследований, оценивающих эффективность эндовидеохирургического метода лимфодиссекции при злокачественных новообразованиях различной локализации, не выявлено различий в эффективности данного метода по сравнению с традиционным. Накопленный опыт показывает, что лапароскопическая лимфодиссекция не снижает радикальности проводимых вмешательств и может являться хорошей альтернативой открытому методу в связи с меньшей травматичностью.

В последнее время все больше появляется работ, демонстрирующих возможность внедрение лапароскопических методов при лечении как диссеминированного, так и местно распространенного колоректального рака. Так, по мнению Y. Miyamoto [36], лапароскопическая резекция первичной опухоли при генерализованном раке является возможной и безопасной, а Ng DC, Co CS, Cheung HY, Chung CC, Li MK, считают что местное распространение опухолевого процесса на соседние органы (T4) не является противопоказанием к эндовидеохирургическим вмешательствам при соблюдении ряда условий: подготовленной бригаде хирургов, достаточном техническом оснащении операционной [37].

Обобщая вышеизложенное, продемонстрировано отсутствие значимых различий по основным хирургическим и онкологическим показателям между лапароскопическим и традиционным (лапаротомным) доступом, что обусловлено сохранением объемов резекции пораженного органа, возможностью проведения адекватной интраоперационной ревизии и лапароскопической лимфодиссекции, а также отсутствием дополнительной диссеминации опухолевых клеток в ходе выполнения лапароскопических операций. Немаловажным является отсутствие разницы в отдаленных результатах, как следствие соблюдения принципов онкологического радикализма при малоинвазивных эндовидеохирургических вмешательствах. Развитие лапароскопической техники, квалифицированная подготовка бригад хирургов и адекватное материально-техническое обеспечение операционных позволит расширить показания к выполнению лапароскопических вмешательств при различных онкологических заболеваниях, в том числе и у больных с запущенными стадиями процесса.

 

Список литературы.

1.            Jacobs M, Verdeja J.C., Goldstein H.S. Minimally invasion colon resection (laparoscopic colectomy). Surg. Laparosc. Endosc. 1(3), 144-150 (1991).

2.            Geis W.P, Coletta A.V, Verdeja J. C, Plasencia G., Ojogho O., Jacobs M. Sequential psychomotor skills development in laparoscopic colon surgery. Arch Surg 1994; 129: 2: 206—212. Arch Surg 1994; 129: 2: 206—212.

3.            Александров В.Б. Лапароскопические технологии в колоректальной хирургии. – М.: Медпрактика-М., 2003.

4.            Матвеев Н.Л., Феденко В.В., Фомичев О.М. «Иллюстрированной руководство по эндоскопической хирургии».

5.            Tomita H., Marcello P.W., Milsom J.W. Laparoscopic surgery of the colon and rectum. World J Surg 1999; 23: 397—405.

6.            Fuhrmann G.M., Ota D.M. Laparoscopic intestinal stomas. Dis Colon Rectum 1994; 37: 444—447.

7.            Lyeriy H.K., Mault J.R. Laparoscopic ileostomy and colostomy. Ann. Surg 1994; 279: 317—322.

8.            American Society of Colon and Rectal Surgeons. Approved statement on laparoscopic colectomy. Dis. Colon Rectum 37, 8-12 (1994).

9.            Böhm B., Schwenk W., Gründel K., Junghans T., Müller J.M. Value of laparoscopic technique in primary colorectal carcinoma. Chirurg. 1997 Mar;68(3):231-6.

10.       Veldkamp R., Gholghesaei M., Bonjer H.J, Meijer D.W, Buunen M., Jeekel J., Anderberg B., Cuesta M.A., Cuschieri A., Fingerhut A., Fleshman J.W., Guillou P.J., Haglind E., Himpens J., Jacobi C.A., Jakimowicz J., Koeckerling F., Lacy A.M., Lezoche E., Monson J.R., Morino M., Neugebauer E., Wexner S.D., Whelan R.L. Laparoscopic resection of colon cancer: consensus of the European Association of Endoscopic Surgery (EAES). Surg. Endosc. 2004. Aug;18(8):1163-85.

11.       Canis M., Bothehorishvili R., Wattiez A., Pouly J.L., Mage G., Manhes H., Bruhat M.A. Cancer and laparoscopy, experimental studies: a review. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Boil. 2000 Jul;91(1):1-9.

12.       Marks J.H., Kawun UB., Hamdan W., Marks G. Redefining contraindications to laparoscopic colorectal resection for high-risk patients. Surg. Endosc. 2008 Aug;22(8):1899-904.

13.       Слесаренко С.С., Коссович М.А., Бирюков А.Ю., Агапов В.В. О некоторых опасных тенденциях развития малоинвазивной видеоэндоскопической хирургии. Эндоскоп. Хир. 1997; 1: 98—99.

14.       Welter L.C., Gleissner J. Laparoscopic resection of the colon. M.M.W. Fortschr. Med. 2006. Apr. 6;148(14):44-5.

15.       De Meeus J.B., Magnin G. Indications of laparoscopic hysterectomy. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997 Jul;74(1):49-52.

16.       Sasaki A., Nakajima J., Nitta H., Obuchi T., Baba S., Wakabayashi G. Laparoscopic cholecystectomy in patients with a history of gastrectomy. Surg. Today. 2008;38(9):790-4.

17.       Wexner S.D., Cohen S.M., Ulrich A., Reissman P. Laparoscopic colorectal surgery: are we being honest with our patients? Dis Colon Rectum 1995; 38: 723—726.

18.       Milsom J.W., Kim S.H. Laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer. World J Surg 1997; 27: 702—705.

19.       Jingle C., Rong C., Rubai X. Influence of colorectal laparoscopic surgery on dissemination and seeding of tumor cells. Surg. Endosc. 2006 Nov;20(11):1759-61.

20.       Halpin V.J., Underwood RA, Ye D, Cooper DH, Wright M, Hickerson SM, Connett WC, Connett JM, Fleshman JW. Pneumoperitoneum does not influence trocar site implantation during tumor manipulation in solid tumor model. Surg. Endosc. 2005. Dec;19(12):1636-40.

21.       Liang Y.C., Li G.X., Chen P.Y. Laparoscopic versus conventional open resection for colorectal cancer: a meta-analysis on recurrence. Zhonghua. Wei. Chang. Wai. Ke. Za. Zhi. 2008. Sep;11(5):414-20.

22.       Miyajima N., Fukunaga M., Haswgawa H., Tanaka J, Okuda J, Watanabe M. Results of a multicenter study of 1057 cases of rectal cancer treated by laparoscopic surgery. Surg. Endosc. 2009. Jan;23(1):113-8.

23.       Mehta P.P., Griffin J., Ganta S., Rangraj M, Steichen F. Laparoscopic – assisted colon resections: long-term results and survival. J.S.L.S. 2005. Apr-jun;9(2):184-8.

24.       Leroy J., Jamali F., Forbes L. Laparoscopic total mesorectal excision (TME) for rectal cancer surgery: long-term outcomes. Surg. Endosc. 2004. Feb;18(2):281-9.

25.       Franclin M.E., Rosenthal D., Abrego-Medina D, Dorman JP, Glass JL, Norem R, Diaz A. Prospective comparison of open vs. laparoscopic colon surgery for carcinoma. Five-year results. Dis Colon Rectum 1996; 39: 35—46.

26.       Bilimoria K.Y., Bentrem D.J., Nelson H., Stryker S.J., Stewart A.K., Soper N.J., Russell T.R., Ko C.Y. Use and outcomes of laparoscopic - assisted colectomy for cancer in the United State. Arch. Surg. 2008. Sep;143(9):832-9; discussion 839-40.

27.       Böhm B., Schwenk W., Muller J.M. Long-term results after laparoscopic resection of colorectal carcinoma. Chirurg. 1999. Apr;70(4):453-5.

28.       Kuhry E., Schwenk W., Gaupset R., Romild U., Bonjer H.J. Long-term results of laparoscopic colorectal cancer resection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD003432. DOI: 10.1002/14651858.CD003432.pub2.

29.       Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H., Walker J., Jayne D.G. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASSIC trial): multicenter, randomized controlled trial. Lancet 365(9472), 1718-1726 (2005).

30.       Hasegawa H, Kabeshima Y, Watanabe M, Yamamoto S, Kitajima M. Randomized controlled trial of laparoscopic versus open colectomy for advanced colorectal cancer. Surg. Endosc. 17(4), 636-640 (2003).

31.       Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, Castells A, Taura P, Pique JM, Visa J (2002) Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomized trial. Lancet 359: 2224–2229.

32.       The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl. J. Med. 350(20), 2050-2059 (2004).

33.       Benway B.M., Diaz D.L., Katz M.D., Vardi I.Y., Chavla N.T., Desai A.C., Badwan K.H., Maxwell K.L., Baca G., Humphrey P.A., Bhayani S.B., Figenshau R.S. Open versus Laparoscopic retoperitoneal lymph node dissection: assessing adequacy of dissection in a Porcine model. J. Endourol. 2009 Feb 4.

34.       Пучков К.В., Хубезов Д.А. Лапароскопическая аортоподвздошная лимфодиссекция при верхнеампулярном раке прямой кишки. Эндоскопическая хирургия (Приложение) 2003; 108.

35.       Сажин В.П., Авдовенко А.Л., Юрищев В.А. Лапароскопическая лимфодиссекция при раке прямой кишки. Эндоскоп хир (Приложение) 2003; 132.

36.       Miyamoto Y. Laparoscopic resection of primary tumor for stage IV colorectal cancer. 19-th International Congress of the EAES, A:0133, 2011.

37.       Ng DC, Co CS, Cheung HY, Chung CC, Li MK. The outcome of laparoscopic colorectal resection in T4 cancer. Colorectal Dis. 2011 Oct;13(10):e349-52. doi: 10.1111/j.1463-1318., 2011. 


Возврат к списку

 

Новости