Запись на приём 8 (495) 304-30-39;
Договорной отдел  8 (495) 304-30-40 


24.01.2016

История развития лапароскопической хирургии в онкопроктологии (Обзор литературы).

И.Е. Хатьков, Ю.А. Барсуков, В.А. Алиев, Д.В. Кузьмичев, А.О. Атрощенко, Р.И.Тамразов, Д.Л. Давидович, П.С. Тютюнник.

В статье подробно представлена почти 200-летняя история развития лапароскопической хирургии от Avicenna до сегодняшних дней. На основании большого обзора литературы показана возможность и высокая значимость малоинвазивных методик в различных разделах хирургии. Рядом клинических исследований обоснована целесообразность использования лапароскопии в онкопроктологии с учетом обязательного соблюдения основных принципов онкохирургии (высокая перевязка сосудов, адекватная лимфодиссекция, don’t touch technic). Данная концепция позволяет с оптимизмом смотреть на перспективы для дальнейшего улучшения результатов лечения этого тяжелого контингента больных, тем самым обеспечивая раннюю социальную и трудовую реабилитацию больных колоректальным раком.

В истории медицины прослеживается важная тенденция к уменьшению травматичности различных методов диагностики и лечения многих заболеваний, в том числе онкологических. Желание пациента испытывать как можно меньше страданий заставляет развивать малоинвазивные методы, к которым относится эндовидеохирургия.

Выполнение хирургических вмешательств из лапароскопического доступа позволяет достичь ряд важных преимуществ, по сравнению с традиционным лапаротомным. Среди наиболее значимых необходимо отметить малую травматичность, прецизионность выделения анатомических структур, качественный визуальный контроль всех этапов операции, уменьшение послеоперационной боли и пареза кишечника. Кроме того, немало важным является уменьшение количества раневых послеоперационных осложнений и частоты развития спаечной болезни брюшины, сокращение сроков пребывания в стационаре, а также хороший косметический результат (4).

Лапароскопическая хирургия берёт свое начало от эндоскопии - способа осмотра полостей человеческого тела, основоположником которой считают персидского врача Avicenna (Ибн Сина). Им были созданы первые инструменты для ректоскопии и осмотра полости матки (8). В1806г итальянский ученый Bozzini для исследования просвета прямой кишки, полости матки и мочевого пузыря впервые применил эндоскоп в качестве источника света в котором использовалась свеча (82), а почти через 50 лет в Париже Desormeaux представил свою модель эндоскопа, где источником света была газовая лампа, а свет при этом отражался при помощи серебряного зеркала. Эндоскопическое освещение оставалось существенной проблемой до тех пор, пока в 1880 г. Томас Эдисон изобрел лампу накаливания. Это открытие помогло Nitze и Leiter усовершенствовать цистоскоп и использовать лампочку в качестве источника света. Впоследствии Brenner сконструировал цистоскоп с дополнительным каналом, через который можно было вводить жидкость и даже устанавливать уретральный катетер. И, наконец, в 1889г Boisseau de Rocher разделил в цистоскопе оптическую часть и источник освещения. С этого периода начинается активное внедрение и использование эндоскопии как диагностического метода, и появились основы для развития лечебной эндоскопии (49).

Основоположником отечественной лапароскопической хирургии является русский врач - гинеколог из Петрограда, профессор Дмитрий Оскарович Отт, выполнивший в 1901г. первую в мире вентроскопию. Его ученики - Серёжников Г.Н. и Якобсон В.П. - в 1907 г. применили вентроскопию для диагностики внематочной беременности и генитального туберкулёза (75).

В 1910г. шведский врач Jacobaeus H.C. использовал цистоскоп для осмотра полостей человеческого тела. Хирург впервые во время торакоскопии произвёл успешное рассечение спаек (47).

Значительный этап в развитии лапароскопии связан с открытиями и достижениями немецкого гастроэнтеролога Heinz Kalk, основателя немецкой лапароскопической школы. В 1928 году Kalk разработал методику лапароскопической пункционной биопсии печени, а к 1929г. - сконструировал лапароскоп со специальной осветительной системой и углом обзора 135°, троакар с рабочим каналом для инструмента. Это изобретение позволило ускорить развитие лечебной лапароскопии (51). В период с 1923 по 1962г. H. Kalk и его ученики разработали и модифицировали оборудование, методику исследования, основы которых используются в настоящее время.

Первые лапароскопические манипуляции в большинстве своём проводились без предварительного создания «воздушной подушки». Поэтому повреждения кишечника и крупных сосудов были основной проблемой до появления безопасной иглы и шприца для подачи газа. В 1918 г. Otto Goetz из Германии изобрел автоматическую иглу для инсуфляции воздуха. В 1938г. венгерский хирург Janos Veress создал вариант иглы с пружиной, почти без изменений дошедший до наших дней. Игла Veress была изначально разработана для создания пневмоторакса. В последующем ее стали использовать и для инсуфляции газа в брюшную полость. Благодаря игле Veress количество повреждений кишечника и крупных сосудов уменьшилось. В 1971г Hasson, пытаясь обезопасить методику, разработал троакар с тупым стилетом, который вводится под контролем зрения непосредственно в брюшную полость через минилапаротомное отверстие. Он назвал свой метод открытой лапароскопией, и сегодня его часто называют техникой Hasson (8).

Рассечение спаек в брюшной полости при помощи уретрального цистоскопа впервые выполнил C Fervers в 1933 г. Он описал редкое осложнение - взрыв газа в брюшной полости в момент каутеризации спаек (37). В 1924г. Richard Zollikofer из Швейцарии предложил использовать для создания пневмоперитонеума углекислый газ, так как он исключает возможность внутрибрюшных взрывов в отличие от азота и воздуха, и быстро адсорбируется брюшиной.

Проблемой в развитии лапароскопии считалось отсутствие надежных и эффективных методов остановки кровотечения. В 1941г. Powers и Barners внедрили высокочастотный электрический ток для гемостаза, а в 1974г. Rioux и Cloutier разработали биполярную электрохирургическую систему.

Одним из важных прорывов в разработке лапароскопов было изобретение в 1966 г. системы стержневых линз британским физиком H. Hopkins. Стержневые линзы заметно улучшили разрешение и яркость в сравнении с традиционными стеклянными линзами. В эти же годы появились волоконно-оптические кабели источников холодного света. Это значительно снизило риск термических повреждений кишечника, вызываемого светом от ламп накаливания.

Достижения в лапароскопии предыдущих лет привело к появлению абсолютно нового направления в хирургии - лапароскопической хирургии. Термин «лапароскопическая хирургия» впервые был предложен Cohen в 1970г. Активное распространение лапароскопических операций стало возможно во многом благодаря выходу в свет в 1975 г. «Атласа гинекологической лапароскопии и гистероскопии» под руководством K. Semma. Автор применил для визуализации органов и структур в полости малого таза лапароскоп с боковой оптикой, разработал устройство для ирригации и аспирации жидкости для поддержания в чистоте операционного поля, предложил для перевязки сосудов и других структур использовать самозатягивающуюся петлю Рёдера, а также «пушер» для опускания шовного узла в брюшную полость. К. Semm был разработчиком клипаппликатора для наложения титановых клипс на сосуды, усовершенствовал методики завязывания интра - и экстракорпоральных узлов, разработал комплект иглодержателей. Большинство инструментов, которыми в настоящее время пользуются все лапароскопические хирурги (ножницы с крючком, микроножницы, конусовидные троакары, атравматические щипцы, вакуумный мобилизатор матки) были изобретены и апробированы им и его коллегами. Kurt Semm выполнил первую в мире лапароскопическую аппендэктомию в 1983г. Ученым был разработан пельвиотренажёр для обучения хирургов методике оперативной лапароскопии. В 1988г. Harry Reich впервые произвел лапароскопическую гистерэктомию. К 1988 г. в клинике, возглавляемой K. Semm, было выполнено более 14000 лапароскопических операций. Частота лапаротомий в плановой гинекологии уменьшилась на 90%. Своими достижениями Kurt Semm чётко продемонстрировал, что лапароскопическая хирургия безопасна, малотравматична и экономически выгодна (49, 76).

Переворот в эндохирургии произошёл в 1986 г., когда была изобретена цветная видеокамера с высоким разрешением. Изображение с окуляра лапароскопа стало возможно передавать на экран монитора, что послужило началом видеоэндоскопической хирургии. Это открытие позволило выполнять сложные операции с активным участием хирургов-ассистентов, принимать коллегиальные решения по ходу операции. Видеосистема увеличивает изображение в несколько десятков раз с сохранением чёткости и передачей цвета, что позволяет хирургу выполнять более точные действия и даёт возможность документировать диагностические и лечебные процедуры, а также использовать материал для обучения молодых специалистов. Прогресс в технологии получения изображения стал решающим фактором в развитии эндохирургии, а очевидные преимущества оперативной лапароскопии и торакоскопии привело к тому, что хирурги всё чаще стали применять этот метод в конце 80-х годов. К началу 90-х гг. лапароскопическая техника стала конкурентной по отношению к традиционной, открытой хирургии, и активно внедрялась в различных направлениях медицины, а некоторые вмешательства даже приобрели статус «золотого стандарта». Развитию лапароскопической хирургии на желчных путях история обязана двум хирургам Erich Muhe и Philip Mouret. Philip Mouret первым в мире в 1987г. выполнили лапароскопическую холецистэктомию. Именно это событие впоследствии назвали «Второй французской революцией». (Комаров И.Г., Волобуев А.В., Слетина С.Ю. - «Эндовидеохирургия в онкологии». III международная конференция «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии»)

В 1989г. Phillipe Mouret и Namir Katkhouda начали выполнять лапароскопические операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (стволовую ваготомию) (Mouret, Dubois, and Perissat: The Laparoscopic Breakthrough in Europe (1987-1988). Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons 1999 Apr-Jun; 3(2): 163–167 ), а в 1992г. Peter Goh и C.K Kum осуществили лапароскопическую резекцию 2/3 желудка по методике Бильрот II (P. Goh, C.K. Kum. Laparoscopic Billroth II gastrectomy: a review, Surgical Oncology, Volume 2, Supplement 1, 1993, Pages 13-18). Разработка и внедрение лапароскопических операций при лечении грыж передней брюшной стенки связана с трудами Ralph Ger (P.J. O’Dwyer. Current status of the debate on laparoscopic hernia repair. Br Med Bull (2004) 70 (1): 105-118). В 1989г. он совместно с учениками выполнил в эксперименте на собаках лапароскопическое интраперитонеальное закрытие шейки грыжевого мешка. Основоположниками лапароскопических операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы являются Alfred Cuschieri, L.K. Nathanson и S. Shimi, выполнившие в 1991г гастропексию круглой связкой печени (Alfred Cuschieri, L.K. Nathanson и S. Shimi. Minimal access surgery and the future of interventional laparoscopy. The American Journal of Surgery Volume 161, Issue 3, March 1991, Pages 404–407). В это же время B. Dallemagne впервые произвел лапароскопическую операцию Nissen (B Dallemagne, J M Weerts, C Jeahes, S Markiewicz. Results of laparoscopic Nissen fundoplication. Hepato-gastroenterology. 45(23):1338-43).
Нужно отметить большой прогресс лапароскопических технологий в урологии. В июне 1990г. выполнена первая нефрэктомия по поводу рака почки, в 1991г – уретеролизис при ретроперитонеальном фиброзе, в 1993г. – первая лапароскопическая пластика мочевого пузыря и радикальная позадилонная простатэктомия. Эндохирургические операции на сосудах (аортоподвздошное шунтирование) впервые выполнил в 1994 г. Дюбуа. (8).

В России внедрение лапароскопической хирургии берет свое начало с 1990–х годов. Впервые лапароскопическую холецистэктомию, положившую начало стремительному наступлению лапароскопической техники на традиционные операции, выполнил Ю.И. Галлингер в 1991г. в Научном центре хирургии РАМН. В этом году, группой врачей под руководством профессора О.Э. Луцевича, впервые в нашей стране были выполнены: лапароскопическая герниопластика; торакоскопическая перикардэктомия; торакоскопическая симпатэктомия; лапароскопическая передняя серомиотомия с задней стволовой ваготомией; ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки; лапароскопическая аппендэктомия по поводу деструктивного аппендицита с использованием сшивающего аппарата; лапароскопическая холецитсэктомия при остром гангренозном холецистите, осложненном диффузным перитонитом. В1993-1994 году Е.И. Сигал сообщил о торакоскопическом удалении опухолей средостения и лобэктомии. В 1993 году впервые в России О.Э. Луцевич выполнил лапароскопическую резекцию желудка по Бильрот 1, а позднее по Бильрот 2 и по Ру. В 1993 году профессор В.П. Сажин произвел лапароскопическую резекцию сигмовидной кишки, а в 1995 году лапароскопическую гастрэктомию. В 1995 году И.С. Малков провел лапароскопическую холедоходуоденостомию. В1996 году профессор С.И. Емельянов произвел лапароскопическую адреналэктомию. В1996 году А.А. Гуляев сообщил о торакоскопической эзофагэктомии. В1998 году О.Э. Луцевич впервые в России выполняет радикальную нефрэктомию по поводу рака почки, а в 2005г И.Е. Хатьков выполнил первую в России лапароскопическую панкреато-дуоденальную резекцию по поводу рака головки поджелудочной железы. (В.П. Сажин, А.В. Федоров, А.В. Сажин. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. «ГЭОТАР-Медиа» 2010).

Таким образом, к концу 90-х годов большинство традиционных операций пережили свое "второе рождение" в лапароскопическом исполнении. Трудно даже назвать ту область, где не пробовала свои силы видеоэндоскопическая хирургия, были освоены практически все виды так называемых "чисто лапароскопических" вмешательств, которые стали как бы "золотым стандартом" эндоскопической хирургии. Наиболее эффективными лапароскопические пособия оказались в тех случаях, когда травматичность доступа к очагу поражения во много раз превышала объем и травматичность основного этапа операции. Дальнейшие попытки расширения объема новыми технологиями натыкались на непреодолимые технические трудности. Особенно это касалось тех вмешательств, где акцент травматичности смещался как раз на основной этап операции, включающего широкую мобилизацию, и удаление объемного органа, с последующей реконструкцией.

Колопроктология является на сегодняшний день одним из наиболее быстро развивающимся направлением эндовидеохирургии. Лапароскопическая колоректальная хирургия зародилась в начале 90-х гг. XX века, когда Мoises Jacobs в Майами, штат Флорида, в июне 1990 года выполнил первую в мире лапароскопически-ассистированную правостороннюю гемиколэктомию с формированием экстракорпорального анастомоза через минилапаротомный разрез (48). В этом же году P. Lahey произвел резекцию сигмовидной кишки, a D. Flower — левостороннюю гемиколэктомию по поводу рака. В последующем в литературе все чаще стали появляться сообщения о выполнении лапароскопических вмешательств при воспалительных и опухолевых заболеваниях толстой кишки (1, 2, 39, 48). Однако к 1994 г. было опубликовано лишь 17 работ, посвященных лапароскопическим вмешательствам на толстой кишке (19). В 1994 году W. Geis. разработал классификацию, отражающую степень сложности технического исполнения операций в порядке его возрастания: правосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки, операция Гартмана, резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, левосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки. Автор выделил 3 основных этапа операции: эндоскопическая мобилизация, выделение и перевязка питающих сосудов, формирование анастомоза (42). Лапароскопическая хирургия в онкопроктологии имеет целый ряд технических особенностей: необходимость в визуализации сразу нескольких отделов брюшной полости, возможность перемещения мобилизованной кишки из одного поля действия в другое, необходимость широкого рассечения брюшины и мобилизации брыжейки кишки и ее клетчатки с регионарными лимфатическими узлами. Практически при всех операциях имеется необходимость в пересечении кишки, формировании межкишечного анастомоза

Дальнейшее развитие лапароскопии в колоректальной хирургии связано с совершенствованием и появлением новых методов остановки кровотечения, улучшением качества визуализации и передачи видеосигнала. Внедрение новых сшивающих аппаратов позволило значительно сократить время оперативного вмешательства, снизить число послеоперационных осложнений и несостоятельности швов анастомоза. Появление аппаратов для формирования механического шва в хирургии берет свое начало в 1908 году, когда хирург из Будапешта H. Hultl впервые сконструировал и применил сшивающий аппарат с четырьмя рядами скобок из нильзебаума (сплава серебра) и ножом, рассекающим ткань между ними. Для обеспечения надежного гемостаза скобки располагались в шахматном порядке. Затем в разработку сшивающих хирургических аппаратов активно включились такие страны как Германия (V. Petz), Япония (Nakayama), а после Отечественной Войны - и СССР, где был создан институт хирургических аппаратов и инструментов (ВНИИХАИ). За три послевоенных десятилетия Советский Союз стал безусловным мировым лидером по конструированию и производству сшивающих аппаратов, были запатентованы сотни моделей и модификаций, созданы передовые для своего времени аппараты УО, УКЛ, УБ, АКА, СПТУ, некоторые модели даже экспортировались за границу. Однако с конца 60 годов в СССР это направление исследований резко сократилось, и центр передовых технологий автоматизированного шва переместился в Америку, где на основе закупленных Советских патентов стали производиться новые модификации "стэплеров". В настоящее время применяются устройства различных производителей, адаптированные для применения в эндовидеохирургии. Диаметр устройств для формирования линейного шва составляет 12 мм, что позволяет использовать их без расширения доступа, а вращающаяся и артикулирующая рабочая часть делает удобной работу такими инструментами в труднодоступных местах брюшной полости и малого таза. Важным моментом является трехрядный скобочный шов, который не требует дополнительной перитонизации, а интегрированное в аппарат лезвие обеспечивает аккуратное пересечение тканей между линиями швов.

По мере накопления опыта и совершенствования оборудования выявляется все больше преимуществ малоинвазивных технологий в колоректальной хирургии перед традиционными операциями (3, 11, 14, 15, 17, 14, 30, 38, 40, 74, 85, 90, 97). За последние 18 лет эндовидеохирургия активно внедрена при лечении многих патологических процессов толстой кишки. Например, H. Tomita и соавторы (90) считают их бесспорно показанными для дифференциальной диагностики, лечения доброкачественных заболеваний толстой кишки и полости таза: полипы и семейный диффузный полипоз, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, дивертикулез и долихосигма, функциональные нарушения, эндометриоз, выпадение прямой кишки, выполнении паллиативных вмешательств при колоректальном раке, формирования колостом и обходных анастомозов (20, 22, 31, 46, 48, 53, 70, 91).

Эффективность лечения злокачественных новообразований толстой кишки с использованием радикальных лапароскопических вмешательств остается темой для дискуссий в научном мире. Причиной для разногласий является спор о возможности соблюдения основных принципов онкохирургии: адекватной интраоперационной ревизии, «высокой» перевязки сосудов, лимфодиссекции, соблюдение don't touch методики и абластики в условиях карбоксиперитонеума. Рандомизированных исследований, основанных на сравнительной оценке отдаленных результатов той и другой методики - нет. Возникает много споров о частоте возникновения троакарных метастазов. Часть исследователей считают оправданным применение эндовидеохирургии при выполнении паллиативных резекций, формировании обходного анастомоза, колостом у больных с генерализованными формами колоректального рака (41, 65). Американское общество колоректальных хирургов в руководстве для практических врачей 1994г. рекомендовало воздерживаться от выполнения лапароскопических операций по поводу злокачественных опухолей толстой кишки, за исключением специально организованных исследований (16).

В современной литературе широко обсуждается вопрос определения показаний и противопоказаний к проведению лапароскопических вмешательств у онкологических больных. На сегодняшений день между различными авторами нет единства мнений по данным вопросам (2, 14, 18, 23, 25, 26, 27, 32, 58, 61, 77, 90, 93, 96). Если раньше недостаточная эффективность эндовидеохирургических методов гемостаза и большая продолжительность операций вызывали сомнения в возможности безопасного проведения обширных и длительных вмешательств, то уже на протяжении ряда лет возможности метода не имеют существенных ограничений и на сегодняшний день полностью лапароскопическим способом выполняются операции практически любой сложности, такие как радикальная лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция (13). (97, 98, 138, 162, 183, 263, 288, 363)

Известные противопоказания к проведению лапароскопических операций у онкологических больных можно подразделить на общие, связанные с соматическим статусом пациента, общей тяжестью состояния и декомпенсацией функций органов и систем, и местные, обусловленные особенностями опухолевого процесса и состоянием органов брюшной полости (90, 96). [20, 102, 114, 115, 123, 126, 135, 291, 302,  322, 338,  345,  350, 356].

Общими противопоказаниями принято считать декомпенсированную респираторную и кардиоваскулярную недостаточность, коагулопатию и морбидное ожирение (2, 90, 96). Однако, совершенствование техники лапароскопических операций, достижения современной анестезиологии и реаниматологии, появление новых медицинских препаратов, позволило применить данную методику даже у пациентов с высокой степенью операционного риска (32, 27, 93,). В работах Bohm, W Schwenk, K. Grundel et al. (25) продемонстрирована возможность лапароскопических вмешательств при кардиоваскулярной патологии. R. Veldkamp, M. Gholghessaei, H.J. Bonjier (93) показали, что пожилой возраст и морбидное ожирение не являются противопоказанием к лапароскопическим операциям у онкологических больных. M. Canis, R. Botchorishvili, A. Wattiez et al. [32] отмечают, что недостатки, связанные с отрицательными эффектами пневмоперитонеума на центральную гемодинамику можно устранить при использовании безгазовой лапароскопии. J.H. Marks, U.B. Kawun, W. Hamdan et al. (66) отметили, что у пациентов с выраженными сочетанными и конкурирующими заболеваниями, относящихся к «группе высокого риска», значительно снижается количество послеоперационных осложнений и летальность после лапароскопических вмешательств. К группе «высокого риска» авторы относят пациентов старше 80 лет, с морбидным ожирением (ИМТ более 30 кг/м2), перенесшие лучевую терапию в предоперационном периоде или имеющих высокий операционно-анестезиологический риск (3 или 4 по классификации ASA). Высокий уровень подготовки хирургической бригады позволяет эффективно использовать лапароскопические операции у всех пациентов, относящихся к «группе высокого риска», а хорошие результаты подобных операций являются аргументом против рассмотрения пожилого возраста, морбидного ожирения, высокого операционно-анестезиологического риска и предоперационной лучевой терапии как противопоказаний к лапароскопическим вмешательствам у онкологических больных.

Местные противопоказания к лапароскопическим операциям обусловлены особенностями распространения опухолевого процесса и состоянием органов брюшной полости. С.С. Слесаренко с соавт., R. Konno, Negase S., Sato S. Et al. (12) считают злокачественный характер опухоли принципиальным противопоказанием к выполнению лапароскопических операций, объясняя это несоответствием лапароскопических технологий концепции онкохирургии. По мнению других авторов противопоказанием является метастатическое поражение отдаленных органов (Bahra M., Neumann U. Surgical techniques for resectable pancreatic cancer. Recent. Results. Cancer. Res. 2008;177:29-38., 22) местное распространение опухоли на соседние органы (18, 23, 25, 90), большие размеры удаляемой опухоли [90], перфорацию кишки и перитонит [9, 96], перифокальный воспалительный процесс и внутренние и наружные кишечные свищи [90], первично-множественное синхронное поражение или вовлечение анального канала при  колоректальном раке [23], а также большой объем удаляемого органа [35, 90], наружные вегетации опухоли и большое количество измененных лимфатических узлов [32]. Необходимо отметить, что подобные положения не разделяют многие современные авторы [24, 26, 58, 61, 77].

Важным является определение возможности проведения лапароскопических вмешательств у пациентов, ранее перенесших открытые операции на органах брюшной полости. Ряд авторов считают наличие лапаротомии в анамнезе противопоказанием к эндовидеохирургическим операциям у данных больных (25, 78, 90). H.F. Welter, J. Gleissner (96) и  J.B. De Meeus, G. Magnin (35), относят к противопоказаниям только наличие значительного спаечного процесса. Другие работы демонстрируют, что предшествующие операции на органах брюшной полости не являются абсолютным противопоказанием к лапароскопическим вмешательствам (81, 93). A. Sasaki, J. Nakajima, H. Nitta et al. (81) опровергают мнение о невозможности выполнения лапароскопических вмешательств у пациентов, ранее перенесших травматичные полостные операции.

Таким образом, ряд авторов доказали техническую возможность выполнения лапароскопических операций у онкологических больных, перенесших ранее лапаротомные операции на органах брюшной полости. Постоянное совершенствование технического оснащения, повышение навыков и растущий опыт хирургов приводит к расширению показаний для проведения эндовидеохирургических операций у больных с онкологической патологией. (15, 33). Существует мнение о невозможности выполнения адекватной лапароскопической ревизии органов брюшной полости, по причине отсутствия тактильных ощущений, не позволяющих адекватно оценить распространенность опухолевого процесса, что ухудшает радикальность выполненной операции (8). Однако, современные методы диагностики (МРТ-DWI, КТ, ПЭТ-КТ, интраоперационная сонография и др.) дают возможность оценить степень распространенности опухолевого процесса, наличие метастазов в региональных лимфатических узлах, а следовательно нивелировать недостатки, связанные с отсутствием тактильных ощущений при эндовидеохирургии. Таким образом, отсутствие возможности прямой интраоперационной пальпации на сегодняшний день не является противопоказанием к проведению лапароскопических вмешательств у онкологических больных по причине наличия альтернативных способов достоверной оценки распространенности онкологического процесса.

Наиболее дискутабельным вопросом использования лапароскопической технологии в колопроктологии является радикальное лечение злокачественных новообразований прямой кишки. В 1995 г., по данным
S. Wexner, 50% из 1520 членов Американской ассоциации колоректальных хирургов применяют лапароскопические операции при колоректальном раке. При этом 78% из них выполняют правостороннюю и 57% — левостороннюю гемиколэктомию, 44% — переднюю резекцию прямой кишки, 42% — реконструктивно-восстановительные вмешательства после ранее перенесенной операции Гартмана, 52% хирургов выполняют лапароскопическое формирование колостом и лишь 27% — экстирпацию прямой кишки (98). Основными принципами радикальных лапароскопических операций при колоректальном раке, по мнению J. Milsom и S. Kim, являются: высокая перевязка питающего сосуда, широкая резекция сегмента кишки с брыжейкой и окружающей клетчаткой; диссекция региональных лимфатических узлов по ходу питающих сосудов и брыжейки; максимально бережное обращение с опухолью; при мобилизации кишки с опухолью желательно закрыть ее просвет выше и ниже опухоли; удаление резецированного сегмента кишки должно производиться в герметичном пластиковом контейнере; перед выполнением операции необходима тщательная ревизия органов брюшной полости (68). Большое количество научных дискуссий и экспериментальных исследований, обсуждение их результатов посвящено проблеме развития имплантационных «троакарных» метастазов у пациентов, перенесших лапароскопические операции по поводу колоректального рака (59, 78). Эта проблема достаточно серьезна, и беспокоит не только противников лапароскопической хирургии, но и ее приверженцев. Подобные осложнения описаны после онкологических операций по поводу колоректального рака (88), вмешательствах на органах гепатопанкреатобилиарной зоны (55), опухолей желудка (57). Основная гипотеза возникновения троакарных метастазов связана с диссеминацией опухолевых клеток в результате пневмоперитонеума. C. Jingle, C Rong, X.Rubai (50) изучили возможные механизмы распространения опухолевых клеток при лапароскопических и традиционных вмешательствах по поводу колоректального рака. У 36 пациентов в ходе лапароскопических вмешательств и у 45 при традиционных операциях выполнялся перитонеальный лаваж 100 мл физиологического раствора. Инструменты также промывали 100 мл физиологического раствора. Помимо этого, углекислый газ, использовавшийся для карбоксиперитонеума, фильтровался через аналогичное количество физиологического раствора. При тщательном цитологическом исследовании полученной жидкости опухолевые клетки не были обнаружены в физиологическом растворе, использованном для фильтрации углекислого газа. Положительные результаты цитологического исследования получены в 2,78% случаев в смывах с хирургических инструментов и в 11,11% - в физиологическом растворе, использованном для санации брюшной полости. Результаты были идентичны для обеих групп. Эти данные позволяют сделать вывод, что при использовании карбоксиперитонеума диссеминации опухолевых клеток не происходит, а при лапароскопических вмешательствах риск внутрибрюшного имплантационного метастазирования не выше, чем во время выполнения традиционных операций. Halpin V.J., Underwood R.A., Ye D. Et al. также исследовали влияние пневмоперитонеума на распространение опухолевых клеток. В свое работе авторы вводили колонию клеток колоректального рака человека в большой сальник подопытных хомячков. Спустя две недели выполнялись оперативные вмешательства, заключающиеся в ведении двух пятимиллиметровых троакаров, деструкции и удалении опухоли без соблюдения онкологических принципов. У одной группы животных после операции поддерживался пневмоперитонеум. Частота возникновения метастазов в точках введения троакаров при наложении длительного пневмоперитонеума составила 9%, при краткосрочном пневмоперитонеуме – 10%. Эти результата позволили сделать авторам вывод, что имплантация опухолевых клеток в зонах введения троакаров происходит не по причине пневмоперитонеума, а в результате несоблюдения онкологических принципов и деструкции опухоли в ходе оперативных вмешательств. Результаты отечественных исследований, проведенных в Государственном научном центре (ГНЦ) колопроктологии свидетельствуют о том, что риск переноса злокачественных клеток по брюшной полости возможен как при лапароскопических, так и при типичных операциях лишь при наличии местно-распространенных новообразований. По данным Регистра лапароскопических операций на кишечнике, из 451 прослеженного больного, перенесших лапароскопические операции по поводу рака толстой кишки, рецидивы в области лапаротомных разрезов возникли у 5 (1,1%): у 3 в области введения троакаров и у 2 в области минилапаротомного разреза. Подобные сообщения являются причиной ряда исследований, как клинических, так и экспериментальных. Y.C. Liang, G.X. Li, P.Y. Chen et al. (63) провели сравнительный метаанализ результатов лечения колоректального рака у 2474 пациентов, оперированных лапароскопическим и открытым способами. Статистически достоверных различий между частотой имплантационного метастазирования в точках введения троакаров или операционную рану не получено. N.Miyajima, M. Fukunaga, H. Hasegawa et al. (71) приводят результаты 1057 лапароскопических вмешательств по поводу колоректального рака. Развитие метастазов в области введения троакаров авторы не отметили ни в одном случае. P.P. Mehta, J. Griffin, S. Ganta et al. (67) оценивали долгосрочные результаты у 110 пациентов, перенесших лапароскопически ассистированные вмешательства по поводу колоректального рака, при этом не отметили метастазов в области установки троакаров ни в одном случае. J. Leroy, F. Jamali, L. Forbes приводят результаты 102 мезоректумэктомий без наблюдений «троакарных» метастазов. В своих исследованиях Morris E. Franklin c соавторами (40) разработали меры профилактики, которые считают обязательными. Первым этапом должна выполняться перевязка питающего сосуда, затем мобилизация кишки вместе с прилежащей жировой клетчаткой единым блоком. Авторы советуют выполнять интраоперационную колоноскопию для более точного определения дистального края резекции. Лапароскопическая лимфодиссекция должна выполняться в полном объеме как и при классических – открытых оперативных вмешательствах. Удаление органа из брюшной полости должно выполняться в специальных пластиковых контейнерах, чтобы предотвратить развитие имплантационных метастазов. Их применение в 100 операциях, выполненных по поводу колоректального рака, позволило предупредить возникновение «троакарных» метастазов. Таким образом, на основании как экспериментальных, так и клинических исследований можно сделать вывод, что развитие имплантационных метастазов в точках введения троакаров является редким осложнением, сопоставимым по частоте с развитием метастатического поражения операционной раны после традиционных вмешательств. Пневмоперитонеум не приводит к дополнительной диссеминации опухолевых клеток, причинной которой, наиболее вероятно, является несоблюдение онкологических принципов в ходе оперативных вмешательств.

Актуальной проблемой лапароскопической хирургии в онкологии является определение принципиальной возможности выполнения радикальных операций, критериями оценки которых являются отдаленные результаты лечения. Еще недавно в мировой литературе не было работ, оценивающих эти показатели. Ряд авторов предполагали, что отдаленные результаты у пациентов, оперированных лапароскопическим доступом, будут лучше по сравнению с результатами традиционных операций (36). Существует ряд публикаций, оценивающих непосредственные результаты эндовидеохирургических операций у онкологических больных, характеризуя их как сопоставимые (61, 77) или превосходящие (36, 64, 84) по сравнению с результатами традиционных операций. K.A. Bilimora, D.J. Benterm, H. Nelson et al. (24) подчеркивали значительно более высокое качество жизни у таких пациентов.

В последние годы проведено множество исследований, основной задачей которых было оценить отдаленные результаты лапароскопических вмешательств по онкологическим позициям. Основная масса этих работ посвящена лечению рака ободочной и прямой кишки. P.P. Mehta, J. Griffin, S. Ganta et al. (67) провели анализ отдаленных результатов лечения 110 пациентов, перенесших лапароскопические операции по поводу рака толстой кишки. Послеоперационная летальность составила по данным авторов 2,77%, конверсия выполнена в 12% случаев, десятилетняя выживаемость при I стадии ставила 78%б при II стадии – 33%б при III стадии – 30%, при IV стадии – 0%. Таким образом, авторы продемонстрировали, что эндовидеохирургические вмешательства по поводу колоректального рака являются безопасными и технически выполнимыми, а отдаленные результаты лечения сопоставимы традиционным хирургическим вмешательствам. Ученые J. Leroy, F. Jamali, L. Forbes опубликовали результаты 102 мезоректумэктомий, 99 из которых были выполнены полностью лапароскопическим доступом, 90 – выполнены в радикальном объеме. Пятилетняя выживаемость в группе лапароскопических операций составила 65%, а медиана выживаемости – 6,23 года, что сопоставимо с лапаротомными вмешательствами при аналогичной распространенности опухолевого процесса. B. Bohm, W. Schwenk, J.M. Muller et al. выполнили радикальные лапароскопические операции по поводу колоректального рака у 55 пациентов, медиана выживаемости составила 27 месяцев (от 9 до 45). Рецидивы заболевания отмечены у 2 пациентов (1.1%). Авторы считают данную продолжительность наблюдений недостаточной для получения достоверных результатов, но отмечают тенденцию к низкой частоте рецидивов после лапароскопических операций по поводу колоректального рака.

Несмотря на удовлетворительные показатели приведенных выше исследований, в онкологии научный вес имеют отдаленные результаты многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Результаты первого метаанализа пятилетней выживаемости у 6500 пациентов, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу колоректального рака, были опубликованы в конце 2008г E. Kuhry, W. Schwenk, R. Gaupset et al. (221). В работе проанализированы результаты 12 РКИ (Curet – 2000, CLASSIC – 2005, Hasegawa -2003, Leung – 2004, Liang -2007, Milsom -1998, Stage – 1997, Lacy – 2002, Weeks– 2002, Veldkamp – 2005) по оценке эффективности лапароскопических и традиционных операций. По итогам метаанализа никаких статистически значимых различий по частоте рецидивов, метастазам, количеству удаляемых лимфатических узлов и хирургическим краям резекции не получены. Частота рецидива при раке ободочной кишки составила 5,2% для лапароскопических и 5,6% для лапаротомных операций, а при прямой кишке – 7,2% и 7,7% соответственно. Соблюдение онкологических концепций при использовании лапароскопических технологий является весьма важным. Без учета этих показателей все преимущества лапароскопических вмешательств были бы малозначимы.

Современные Европейские и Американские многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали высокую эффективность и отсутствие различий по непосредственным и отдаленным результатам между лапароскопической и открытой хирургией. Это в свою очередь привело к популяризация и широкому внедрению эндовидеохирургии в программу лечения колоректального рака. Тем не менее, «золотым стандартом» продолжает оставаться открытая хирургическая техника с широкой лапаротомией, высокой перевязкой питающего сосуда и лимфодиссекцией. Эти фундаментальные основы обязательно должны быть соблюдены при выполнении лапароскопических операций, и не должны идти в ущерб ради стремления снизить травматичность операционного доступа, уменьшить послеоперационный болевой синдром и других преимуществ малоинвазивных вмешательств. Некоторые рандомизированные исследования, сравнивающие лапароскопическую и открытую хирургию при колоректальном раке, пытаются установить, возможно ли соблюдение всех онкологических стандартов при выполнении эндовидеохирургических вмешательств. В них оценивают течение раннего послеоперационного периода (30 дней), непосредственные и отдаленные результаты лечения. К ранним послеоперационные осложнениям относят: смертность, количество гнойных осложнений со стороны операционной раны, процент несостоятельностей анастомозов, количество повторных операций, кровотечения. Оценка непосредственных результатов лечения включает время операции, интраоперационную кровопотерю, количество дней пребывания в стационаре, сроки восстановления перистальтики и пассажа по кишечнику, объем удаленных лимфатических узлов, латеральный край резекции и др. К отдаленным результатам лечения относят: частоту рецидивов заболевания, общую, скоррегированную, безрецидивную выживаемость. Итоги 8 крупных РКИ (Liang -2007, CLASSIC – 2005, Braga – 2005, Braga - 2007, COST – 2004, Leung – 2004, Lacy – 2002, Curet – 2000) продемонстрировали отсутствие различий по общей, безрецидивной и скоррегированной выживаемости, частоте рецидивов, количеству метастазов в области введения троакаров. А в работе Lacy получено улучшения этих показателей после лапароскопических операций у пациентов с III стадией колоректального рака. При анализе ранних послеоперационных осложнений все существующие РКИ (Liang -2007; COLOR -2004, 2005; CLASSIC – 2005; Braga – 2005, Braga - 2007; COST – 2004; Zhou – 2004, Leung – 2004, Hasegawa -2003; Winslow – 2002; Lacy – 2002, Curet – 2000, Milsom -1998, Schwenk – 1998, Stage - 1997) показали  отсутствие статистически достоверных различий между лапароскопической и открытой хирургией. Частота конверсий варьировалась от 4,2% до 29% (43, 45, 56, 89).

Так же в этих работах была изучена продолжительность госпитализации после оперативного лечения. После лапароскопических вмешательств, средний койко-день составил 5-9 дней, а после открытых – 6-13 дней (в зависимости от исследования). При оценке качества течения раннего послеоперационного периода (продолжительность применения энтеральных и парентеральных анальгетиков, сроки восстановления перистальтики и пассажа по кишке, начало энтерального питания, восстановление показателей вентиляции легких) так же выявлено уверенное преимущество эндовидеохирургических технологий. Объем кровопотери значительно ниже во время лапароскопических операций. Нужно отметить, что единственным показателем, существенно отличающимся от открытой хирургической техники, является продолжительность операции, в среднем лапароскопические вмешательства увеличивают его на 24-83 минуты. Одними из важных показателей радикальности выполненной операции являются границы резекции и количество удаленных лимфатических узлов, что существенно влияет на прогноз заболевания. Если проблема взаимоотношения границ резекции и опухолевого очага представляется понятной, так как при лапароскопической операции не происходит уменьшения объемов резекции, то вопрос о принципиальной возможности выполнения адекватной лапароскопической лимфодиссекции является актуальным и послужил поводом для проведения целого ряда исследований. B.M. Benway, D.L. Diaz, M.D. Katz et al. (21) в эксперименте на животных сравнивали результаты забрюшинной лимфаденэктомии после лапароскопических и лапаротомных вмешательств. Количество удаленных лимфатических узлов было сходно в обеих группах (5, 8). Ряд авторов, проанализировав результаты лапароскопической лимфаденэктомии при онкологических вмешательствах на органах брюшной полости, считают их безопасными и минимально травматичными. Так, по мнению К.В. Пучкова и соавторов (2003г.) лапароскопическая аортоподвздошная лимфодиссекция при верхнеампулярном раке прямой кишки позволяет минимизировать интраоперационную кровопотерю, сократить сроки реабилитации, а также снизить частоту тяжелых послеоперационных осложнений (10). В.П. Сажин отмечает, что лапароскопическая прецизионная техника, улучшает качество визуализации лимфатических узлов, более удобна для манипуляций в узких пространствах малого таза, менее травматична и способствует снижению количества интра- и послеоперационных осложнений, уменьшению сроков реабилитации больных по сравнению с открытыми технологиями оперативного лечения рака прямой кишки (11).

Таким образом, по результатам целого ряда исследований, оценивающих эффективность эндовидеохирургического метода лимфодиссекции при злокачественных новообразованиях различной локализации, не выявлено различий в эффективности данного метода по сравнению с традиционным. Накопленный опыт показывает, что лапароскопическая лимфодиссекция не снижает радикальности проводимых вмешательств и может являться хорошей альтернативой открытому методу в связи с меньшей травматичностью.

В последнее время все больше появляется работ, демонстрирующих возможность внедрение лапароскопических методов при лечении как диссеминированного, так и местно распространенного колоректального рака. Так, по мнению Y. Miyamoto (40), лапароскопическая резекция первичной опухоли при генерализованном раке является возможной и безопасной, а Ng DC, Co CS, Cheung HY, Chung CC, Li MK, считают что местное распространение опухолевого процесса на соседние органы (T4) не является противопоказанием к эндовидеохирургическим вмешательствам при соблюдении ряда условий: подготовленной бригаде хирургов, достаточном техническом оснащении операционной (39).

Обобщая вышеизложенное, продемонстрировано отсутствие значимых различий по основным хирургическим и онкологическим показателям между лапароскопическим и традиционным (лапаротомным) доступом, что обусловлено сохранением объемов резекции пораженного органа, возможностью проведения адекватной интраоперационной ревизии и лапароскопической лимфодиссекции, а также отсутствием дополнительной диссеминации опухолевых клеток в ходе выполнения лапароскопических операций. Немаловажным является отсутствие разницы в отдаленных результатах, как следствие соблюдения принципов онкологического радикализма при малоинвазивных эндовидеохирургических вмешательствах. Развитие лапароскопической техники, квалифицированная подготовка бригад хирургов и адекватное материально-техническое обеспечение операционных позволит расширить показания к выполнению лапароскопических вмешательств при различных онкологических заболеваниях, в том числе и у больных с запущенными стадиями процесса.

Таким образом, история развития лапароскопической хирургии насчитывает почти 200 лет, за это время техника претерпела ряд серъезных революционных изменений. Требование сегодняшнего дня диктует широкое использование видеоассистированных технологий в современной онкопроктологии, как самостоятельного метода хирургического лечения, так и на различных этапах комбинированного и комплексного лечения. Использование высоких технологий широко внедряется в практику современной онкохирургии, что позволяет с оптимизмом смотреть на дальнейшее улучшение результатов лечения, раннюю социальную и трудовую реабилитацию этого тяжелого контингента больных. 


Возврат к списку

 

Новости