24.01.2016

Колоректальный рак с синхронными отдаленными метастазами: обоснование циторедуктивных операций и перспективы – взгляд хирурга.

Алиев В.А., Барсуков Ю.А., Черкес В.Л., Николаев А.В., Атрощенко А.О.

 

В статье показана целесообразность выполнения циторедуктивных операций у больных колоректальным раком даже с множественным билобарным поражением печени. Это не только улучшает качество жизни больных, избавляя их от тяжелых осложнений опухоли, но и обеспечивает возможность проведения системной химиотерапии. Выполнение симптоматических операций (колостомии и обходные анастомозы) не улучшает отдаленные результаты лечения этих больных не зависимо от дополнительного лечения. Анализ результатов нашего исследования показал эффективность проведения химиотерапевтического лечения комбинацией двух и более препаратов после удаления первичного очага, что позволяет значительно продлить сроки жизни этих больных. Непосредственные результаты хирургического лечения сопоставимы с радикальными операциями. В работе обосновано использование предоперационной химиолучевой терапии у больных раком прямой кишки с синхронными отдаленными метастазами.

В структуре онкологической заболеваемости колоректальный рак (КРР) в мире занимает первое четвертое место, а удельный вес в общей структуре заболеваемости составляет от 4,5 до 15%. Ежегодно на нашей планете регистрируется около 1000.000 вновь заболевших. В 2007 г. в России зарегистрировано 32334 новых случаев рака ободочной кишки и 25029 новых случая рака прямой кишки. Прирост абсолютного числа заболевших с 2004 по 2009 г. составил 21,3%. (1). Смертность от рака ободочной и прямой кишки остается довольно высокой - до 50% пациентов погибают от прогрессирования заболевания в течение 3-5 лет после радикальной операции (В.И. Кныш и соавт., 1994; B Nordlinder et J.L. Faucheron 1994). Несмотря на то, что в большинстве случаев рак ободочной и прямой кишки имеет многочисленные симптомы, все же до 80 % больных поступают в клинику с III и IV стадией заболевания, а у каждого третьего больного из числа оперированных диагностируют отдаленные метастазы. Более половины пациентов с данной патологией поступают в экстренные, скоропомощные больницы с клиникой осложненного течения опухолевого процесса (кишечная непроходимость, кровотечение из опухоли).

Установлено, что от 20 до 50% больных КРР при первичном обращении, а также при выполнении предположительно радикальных операций уже имеют отдаленные метастазы. Среди наиболее часто встречающихся локализаций метастазов, по современным данным, занимает печень, что обусловлено, в первую очередь, анатомо-физиологическими особенностями этого органа. Метастазирование в печень происходит по системе воротной вены, обеспечивающей перенос опухолевых эмболов прямым путем в капиллярную сеть печени, которая при данном типе метастазирования является первым фильтром. К сожалению, лишь 10-15% отдалённых метастазов в печени являются резектабельными. В исследовании, проведенном в отделении онкопроктологии РОНЦ в 2007 году, синхронное метастатическое поражение печени диагностировано у 75%. Метастазирование в другие органы зарегистрировано значительно реже: в легкие у 9,7%, поражение забрюшинных лимфатических узлов – 6,8%, канцероматоз брюшины – 5,9%, а у 25% больных наряду с поражением печени диагностировано метастатическое поражение и других органов.(2)

Лечение больных колоректальным раком с метастатическим поражением печени является трудной задачей и имеет комбинированный характер, включающий хирургический подход, химиотерапию, иммунотерапию. Метод лечения выбирается в зависимости от общего состояния больного, клинического течения первичной опухоли, гистологической характеристики первичной опухоли, размеров, анатомической локализации первичной опухоли и отдаленных метастазов, взаимосвязи с соседними органами, количества опухолевых узлов в паренхиме печени, а также количества пораженных метастазами органов. По Международной TNM–классификации (Tumor, Nodules, Metastases) UICC, 2009 – символ M1 обозначает наличие отдаленных метастазов, M1a – метастазы в одном органе, M1b – метастазы более, чем в одном органе или по брюшине. Оценивая прогноз лечения, выделяют ряд факторов, влияющих на продолжительность жизни: стадия первичной опухоли, количество печеночных метастазов, интервал между временем удаления первичной опухоли и появлением метастазов, количество метастатических узлов, типы резекций, расстояние от края резекции до опухоли, стадия метастатического поражения печени и т.д.

Немаловажным фактором, определяющий прогноз лечения является символ R (residual tumor), который соответствует визуализации остаточной опухоли после выполнения циторедуктивной операции (R2a - макроскопически локально определяется остаточная опухоль; R2b - макроскопически в отдаленных органах определяется остаточная опухоль; R2c - макроскопически определяется остаточная опухоль с обеих сторон). Средняя продолжительность жизни больных с метастатическим поражением печени без специфического лечения менее 1 года, а при синхронном метастазировании - 4,5 месяца с момента установления диагноза. При наличии макроскопически определяемой остаточной опухоли (R2) 5-и летняя выживаемость составляет лишь 0-5%.(3)

Еще в конце прошлого века хирургические вмешательства носили симптоматическую направленность, и, как правило, сопровождались (до 80%) формированием разгрузочных колостом или обходных межкишечных анастомозов. (4.)

Резерв химиотерапевтических препаратов для лечения аденокарциномы толстой кишки не велик. В течение длительного времени единственными препаратами, активными при этой форме опухолей, оставались антиметаболиты из группы фторпроизводных пиримидина-5-фторурацил (5-ФУ), вошедший в практику ещё в 60-е годы прошлого века, и его производные (фторафур, тегафур). Биохимическая модуляция этих препаратов с помощью фолината Са (лейковорин) позволила увеличить их противоопухолевую активность. В последнее десятилетие в клиническую практику вошли новые препараты из группы антиметаболитов – капецитабин (Кселода). Эти препараты также как и фторафур, создают постоянный уровень 5-ФУ в сыворотке крови.

За последние 10-15 лет значительно изменилось отношение к больным с диссеминированными формами колоректального рака. Это стало возможным благодаря прогрессу, как в хирургическом лечении метастатических поражений печени, так и появлению новых лекарственных препаратов. В начале XXI века арсенал лекарственных препаратов для лечения метастатического колоректального рака незначительно расширен. В основном используются три препарата: 1) производные платины третьего поколения - оксалиплатин (элоксатин); 2) ириннотекан (кампто) – представляет собой полусинтетический водорастворимый дериват камптотецина (по механизму действия относится к ингибиторам топоизомеразы I); 3) ралтитрексид (томудекс) – прямой ингибитор фермента тимидилатсинтетазы (торможение тимидилатсинтетазы осуществляется продуктами метаболизма томудекса после его полиглутамации). (5) Появились их различные комбинации (FOLFOX, XELOX, FOLFIRI), а также таргетные препараты (Эрбитукс, Бевацизумаб, Панититумаб).

С появлением новых химиопрепаратов открываются возможности их применения в различных вариантах, после проведения циторедуктивных операций по поводу колоректального рака. Однако подходы к лечению российской и западной школ принципиально отличаются друг от друга. На сегодняшний день остается много нерешенных вопросов. Например, начинать ли лечение диссеминированных больных с хирургического этапа?, то какого вида должна быть операция: симптоматическая или выполнять циторедуктивную, какого объема должна быть операция (полная циторедукция или неполная), когда необходимо выполнять хирургические вмешательства на первичных опухолях и когда на отдаленных метастазах?. На сегодняшний день в мировой литературе нет разногласий о целесообразности выполнения резекций печени по поводу метастазов колоректального рака (6). В мировой литературе очень часто обсуждается целесообразность только лекарственного лечения, оссобенно лечение пациентов мКРР с бессимптомным клиническим течением первичной опухоли. Если начинать терапию с химиопрепаратов, то каких именно: агрессивной (ПХТ) либо менее щадящей (МХТ)?, какова должна быть тактика лечения больных с канцероматозом?, каков подход должен быть к лечению метастатического рака прямой и ободочной кишки?

В Европе и США онкологи стараются сократить количество оперативных вмешательств у данной группы пациентов, мотивируя это тем, что циторедуктивные операции (ЦРО) обеспечивают минимальную паллиативную выгоду, могут увеличить послеоперационные осложнения и летальность. (7,8,9) По их мнению, жизнеугрожающие осложнения первичной опухоли - обтурационная кишечная непроходимость, перфорация кишки, массивное кровотечение - развиваются не более, чем у 20% пациентов, а малоэффективное нерадикальное хирургическое лечение значительно откладывает сроки начала проведения лекарственной терапии, которая является, по их мнению, единственным методом, позволяющим достоверно увеличить продолжительность жизни у больных этой группы. Однако медиана выживаемости в результате консервативного лечения не превышает 18 месяцев. (10,11,12,13,14,15,16).

При анализе данных зарубежной литературы встречаются сторонники выполнения на первом этапе хирургического вмешательства на первичном очаге. Исследователи доказали, что после проведения химиотерапии у 22,2% пациентов возникают осложнения со стороны тонкой кишки, в 7,3 % случаев повышается количество осложнений со стороны первичной опухоли; бóльшая часть осложнений – это кишечная непроходимость (88%), а 18,3% пациентам в дальнейшем требуется оперативное лечение. Кроме того, почти все осложнения приводят к экстренным формированиям обходных анастомозов и стом. Необходимо отметить, что при выполнении ЦРО уменьшается объем опухолевой массы для повышения эффективности лекарственной терапии. Выполняя удаление первичного очага при локализации ее в прямой кишке, предотвращается развитие осложнений опухолевого процесса (перфорация, кровотечение, непроходимость), это позволяет избежать экстренных операций, при этом снижается частота периоперационных осложнений. Данная концепция совпадает с отечественной идеологией лечения диссеминированного колоректального рака, целью которой является максимальное удаление опухоли, т.е. выполнение циторедуктивных операций. (17). Выполняя подобные вмешательства на первом этапе, предотвращается развитие патогномоничных симптомов (потеря веса, боли, анемия), в результате чего можно получить лучший ответ на лекарственную терапию. При выполнении лапаротомии возможно более точное стадирование, что может предопределять прогноз лечения, например при канцероматозе брюшины. В 2010 году на Европейском Конгрессе хирургов-онкологов (ESSO) во Франции (г. Бордо) были доложены результаты 18 ретроспективных исследований и 1 современный метаанализ (всего 8 одиночных центров), где сравнивали первичную хирургическую циторедукцию и химиотерапию при бессимптомном течении IV стадии колоректального рака. В исследование включено всего 1062 пациента, из которых 725 - с удалением первичной опухоли и 337 – с химиотерапией без удаления первичной опухоли, при этом была оценена двухлетняя выживаемость, которая в первой группе составила 30%, а во второй лишь 9%. (18). На Европейском Мультидисциплинарном Конгрессе по лечению колоректального рака в Ницце в 2010 году также были доложены отдаленные результаты лечения больных метастатическим колоректальным раком (Germany group), где представлены данные в зависимости от локализации первичной опухоли (ретроспективное исследование, за период 1988-2000 гг. прослежено 26754 пациента). Было показано, что пациенты с резецированной первичной опухолью имели лучшую медиану и лучшие показатели 1-летней выживаемости по сравнению с теми, кому проведена только лекарственная терапия. Так при поражении ободочной кишки: 1-летняя выживаемость составила 59%, медиана - 11 месяцев против 2 месяцев без удаления первичной опухоли, а при поражении прямой кишки 1-летняя выживаемость составила 25%, медиана - 16 месяцев.

В России поводом повышенного интереса к лечению данной патологии является с одной стороны неуклонный рост заболеваемости, а с другой высокая частота запущенности опухолевого процесса и отсутствие улучшения отдаленных результатов. Совершенствование хирургической техники, уменьшение послеоперационных осложнений и летальности, успехи реаниматологии и анестезиологии, появление мощных антибактериальных препаратов, достижения химиотерапии (появление новых препаратов и схем лечения) позволили расширить показания к оперативным вмешательствам при диссеминированных формах колоректального рака. Нельзя не отметить, что понятие «циторедуктивная хирургия» изначально использовалось отечественными учеными в онкогинекологии, когда после удаления первичных опухолей яичников и последующего проведения химиотерапии удавалось достичь значительного увеличения общей выживаемости больных (19). Среди российских хирургов основной приоритет в лечении пациентов с метастатическим колоректальным раком отдаётся профилактике жизнеугрожающих осложнений от первичного опухолевого очага, в первую очередь механической толстокишечной непроходимости и перфорации кишки. В клинике онкопроктологии РОНЦ мы располагаем результатами ретроспективного исследования с использованием комбинированного лечения у 236 больных с диссеминированными формами колоректального рака. Большинству пациентам (79%) выполнены паллиативные оперативные вмешательства циторедуктивного характера в объеме удаления первичной опухоли (ЦРО), остальным симптоматические операции (21%), при которых формировались обходные анастомозы или противоестественный задний проход (СО). У 62 больных (33%), подвергшихся циторедуктивным операциям, зарегистрировано осложненное течение опухолевого процесса: 41(21,8%) - кишечная непроходимость, 10(5,3%)- токсико-анемический синдром и 8(4,2%) – перифокальное воспаление. Проанализировав данные исследования нашей клиники, четко обоснована целесообразность выполнения циторедуктивных операций в объеме удаления первичного очага даже у больных с множественными метастазами в печень и/или другие органы.

При анализе отдаленных результатов показано, что при выполнении циторедуктивных операций от одного до двух лет прожили 18,2±4,6 %, при медиане выживаемости 9,9 месяца по сравнению с выполнением симптоматических операций - 4,7%±4,6% (медиана - 5,4 месяца). Данные статистически достоверны (p<0,05). 

Таким образом, при диссеминированном опухолевом процессе удаление первичного очага в 3,9 раза увеличивает двухлетнюю выживаемость. Следует отметить, что пятилетний срок наблюдения без дополнительной лекарственной терапии не пережил ни один из пациентов как при выполнении циторедуктивных, так и при симптоматических операциях. При удалении первичного очага открываются возможности для других методов специфического лечения: от различного вида резекций отдаленных органов, пораженных метастазами до малоинвазивных высокотехнологических деструкций (термоабляции, эндоскопические резекции), что в свою очередь создает благоприятные условия для проведения дополнительной химиотерапии (второй и третьей линии). Проведение послеоперационной полихимиотерапии после циторедуктивных операций позволило улучшить 2-х летние результаты до 52,7±13,4%, и получить пятилетнюю выживаемость у 17,9±8,0% пациентов. (табл 1)

Интервал

наблюдения

I гр.

ЦРО +ХТ n=77

II гр.

ЦРО n=105

III гр

СО+ХТ n=10

IV гр

СО n=37

до 1 года

62,0±6,1%

38,6±5,6%

33,3±19,2%

9,5±6,4%

2 года

34,2±7,5%

18,2±4,6%

16,6±15,2%

4,7±4,6%

3 года

17,9±8,0%

4,9±2,7%

0,0

0,0

4 года

17,9±8,0%

3,3±2,2%

 

 

5 лет

17,9±8,0%

0,0

 

 

Таблица 1. Динамика общей пятилетней выживаемости больных в зависимости от метода лечения и вида операции (Chi-square = 19,96702 df = 3 (p = 0,00017)..

Медиана выживаемости составила 23,4 месяца, при р<0,05 (Log-Rank Test 0,00192). При этом частота послеоперационных осложнений и летальности не превышает таковых при выполнении радикальных вмешательств, что составило 18% и 3% соответственно. Это крайне важно при выборе паллиативного вмешательства. (Ю.А. Барсуков, В.А. Алиев, А.В. Николаев с соавт., 2006).

Хирургические вмешательства по поводу первичной опухоли необходимо выполнять в специализированном учреждении в соответствии с соблюдением принципов онкологической абластики в зависимости от анатомической локализации опухоли без риска возможных послеоперационных осложнений и летальности. Тенденция к расширению показаний к удалению резектабельных метастазов в печени при резектабельной первичной опухоли поддерживается всеми школами онкохирургов после публикации первых успешных результатов такого метода лечения (M.A. Adson, et al,1984; K.S. Hughes et al 1986; Ю.И. Патютко с соавт. 2000). Выполнение оперативных вмешательств, как на первичном очаге, так и на отдаленных метастазах в программе комбинированного лечения только при условии R0- резекций увеличивает продолжительность жизни и позволяет получить пятилетнюю выживаемость. (20,21,22,23)

С одной стороны отмечена тенденция к расширению показаний для хирургического лечения диссеминированного колоректального рака при наличии потенциально резектабельных отдалённых метастазов и к снижению количества операций по поводу неоперабельных диссеминированных опухолей с другой. Крайне важным является выбор метода хирургического вмешательства, причем риск хирургической операции при наличии отдаленных метастазов не должен превышать риск радикального лечения. Оссобенно часто возникает вопрос каким пациентам с синхронными отдаленными метастазами и когда целесообразно выполнять симптоматические или циторедуктивные операции? при распространении первичной опухоли за пределы органа (Т4).

До сих пор лечение рака прямой кишки с синхронными отдаленными метастазами не имеет единых выбранных стандартов, и, к сожалению, не разработана унифицированная тактика. В современной литературе недостаточно полно, а порой и противоречиво, отражены вопросы, касающиеся возможностей улучшения отдаленных результатов лечения у больных с диссеминированным раком прямой кишки. Метастатический рак прямой кишки (мРПК), на наш взгляд, - это болезнь, требующая своих лечебных подходов, что обусловлено одновременно высоким риском, как прогрессирования системного заболевания, так и развития местного рецидива опухоли.

При выборе тактики лечения больных мРПК условно можно разделить на три группы прогноза. Больные с хорошим прогнозом, подразумевающий хорошее состояние (EGOC 1,2), молодой возраст, наличие только метастазов в печени (+/- легкие), которым возможно выполнить резекцию. Целью лечения является уменьшение размеров опухоли и выполнение «радикальной» операции (R0). Пациенты со средним прогнозом - это хорошее состояние (EGOC 1,2), наличие множественных метастазов, быстрый рост первичной опухоли и наличие опухоль ассоциированных симптомов. В данной группе необходимо добиваться контроля над болезнью (симптомов), уменьшение размеров опухоли и продление жизни. К третьей группе (плохого прогноза), самой неблагоприятной, можно отнести больных в тяжелом состоянии с множественными метастазами в два и более отдаленных органах, которым резекция невозможна, наличие канцероматоза, нет выраженных симптомов опухоли и высокого риска прогрессирования. Данной категории больных необходим только контроль прогрессирования болезни, предупреждение токсичности лечения и продление жизни.

Понятно, что при осложненном течении опухолевого процесса прямой кишки с отдаленными метастазами необходимо начинать лечение с циторедуктивной операции, однако при местном распространении (Т4) вопрос остается открытым и мы задумываемся о принципах так называемой «рациональной циторедукции». Кроме того, мы считаем, наряду с наличием синхронных отдаленных метастазов огромное прогностическое значение в плане улучшения отдаленных результатов лечения, имеет местное распространение первичной опухоли. Необходимо отметить тот факт, что при хирургическом лечении локализованных форм рака прямой кишки (без отдаленных метастазов) частота возникновения локорегионарных рецидивов в первые 2-3 года после операции остается высокой (при поражении регионарных лимфатических узлов до 35%). Использование неоадьювантной лучевой и химиолучевой терапии позволило уменьшить частоту местных рецидивов практически до минимума (1-5%), увеличить частоту лечебного патоморфоза и снизить частоту отдаленного метастазирования (24). Как говорилось выше, выполняя циторедуктивные операции на этапах комбинированного лечения, можно достичь 3,4 и даже 5-и летнюю выживаемость. Это те сроки, когда, как правило, возникают локальные рецидивы, при наличии которых и уже имеющихся отдаленных метастазах надеяться на эффективное лечение практически невозможно. Таким образом, возникает вопрос о целесообразности и необходимости лимфогенной профилактики локальных рецидивов даже при метастатическом раке прямой кишки, оссобенно при локализации первичной опухоли в дистальных отделах. Наиболее обоснованным использование неоадьювантной лучевой терапии вместе с современными схемами химиотерапии (FOLFOX, XELOX) может рассматриваться в отношении лечения прогностически «благоприятных» групп диссеминированных больных (например, при солитарных и единичных метастазах), которым можно выполнить операции в «радикальном» объеме и увеличить частоту сфинктеросохранных операций, улучшая качество жизни. Встречаются лишь единичные работы, где отражены основные аспекты комплексного лечения с использованием неоадьювантной химиолучевой терапии при раке прямой кишки с синхронными отдаленными метастазами (25,26,27). Основными целями данных исследований является повышение резектабельности при местнораспространенной первичной опухоли мРПК и уменьшение частоты возникновения локорегионарных рецидивов при операбельных первичных опухолях и, однако результаты остаются удручающие.

Таким образом, выполнение оптимальной и рациональной циторедукции на различных этапах комбинированного и комплексного лечения метастатического колоректального рака без сомнений оправдано и целесообразно. Отсутствие большого количества публикаций при раке прямой кишки с отдаленными метастазами требует тщательной оценки данной проблемы, а создание и реализация современных комплексных программ и схем лечения позволит улучшить не только выживаемость, но качество жизни у этой тяжелой категории больных.

 

 

1.     М.И.Давыдов, Е.М. Аксель. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2011. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009г.

2.     Ю.А. Барсуков с соавт., «Циторедуктивные операции при метастатическом колоректальном раке», ж. «Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007, № 3 с.15-1,

3.     Wittekind C., Compton, C., Quirke, P., Nagtegaal, I., Merkel, S., Hermanek, P. and Sobin, L. H. (2009), A uniform residual tumor (R) classification. Cancer, 115: 3483–3488. doi: 10.1002/cncr.24320

4.     Кныш В.И. «Рак прямой и ободочной кишки». Москва. «Медицина», 1997 г., стр. 5, стр. 259-263..

 

5.     Переводчикова Н.И. «Химиотерапия диссеминированного колоректального рака.»// Человек и здоровье. – М., 2000.

 

6.     Ю.И. Патютко, Е.С. Чучуев, Д.В. Подлужный, А.Н. Поляков, М.Г. Агафонова. Хирургическая тактика в лечении колоректального рака с синхронными метастазами в печень. Онкологическая колопроктология 2011, №2, стр. 13.

7.     Tebbutt NC, Norman AR, Cunningham D, et al. «Intestinal complications after chemotherapy for patients with unresected primary colorectal cancer and synchronous metastases.»Ann Surg Oncol. 2003;52 (4): 568-73;

 

8.     Muratore A, Zorzi D, Bouzari H, et al. .«Asymptomatic colorectal cancer withun-resectable liver metastases: immediate colorectal resection or up-front systemicchemotherapy?»;/Ann Surg Oncol. 2007; 14(2):766-70

 

9.     Scheer M. G. W. , Sloots C. E. J., G. J. van der Wilt2 & T. J. M. Ruers / Ann of Oncol. Advance Access published July 28, 2008.«Management of patients with asymptomatic colorectal cancer and synchronous irresectable metastases.

10.                       Scoggins CR, Meszoely IM, Blanke CD, Beauchamp RD, Leach SD. «Nonoperative management of primary colorectal cancer in patients with stage IV disease»/Ann Surg Oncol. 1999; 6 (7):651-7,

11.                       P. Naredi 2009 .

12.                        G.M. Nash et al., 2002;

13.                       L.Ruo et аl., 2003;

14.                        G. Gennaro et. аl, 2008;

15.                       C. Wittekind, C.Compton et al., 2009.,

16.                       A.P. Stittwel et al., Word J. Surgery 2010; 34-797-807 ESSO. Bordeaux, 2010

17.                       Савина И.А, Моисеенко В.М., Васильев С.В., Симонов Н.Н. «Показатели выживаемости больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами после операций различного объема.» // Журнал. «Вопросы онкологии». – 2003. – Т. 49. – №3. –  С. 340-345.

18.                       Temple lkf et. Al. Cl. Oncology 2004; 17; 3475-84 Метаанализ, ESSO. Bordeaux, 2010.

19.                       Бохман Я.В, Лившиц М.А., Винокуров В.Л. «Новые подходы к лечению гинекологического рака». Санкт-Петербург. «Гиппократ» 1993г. Стр 18.

20.                       R. Adam, «The importance of visceral metastasectomy in colorectal cancer», An. Oncol., 2000, Vol. 11, р. 29-36;

21.                       G. Poston, «Overview of colorectal cancer with synchronous liver metastases: what order of treatment», European Jour. of SURGICAL ONCOLOGY14th Congress of the ESSO Hague, Netherlands, 2008, Vol.9, poster 175, p.1040;

22.                       Вашакмадзе Л.А., Трахтеберг  А.Х., Сидоров Д.В., Пикин О.В., Хомяков В.М. «Циторедуктивные операции в лечении метастатического колоректального рака.» // Материалы 4 Всероссийского съезда онкологов. Ростов, 2005. – С. 279-280.

23.                       Н.Н. Симонов, «Хирургическое лечение рака прямой кишки при наличии отдаленных метастазов», ж.. “Практическая онкология”, 2002, №2, том 3, с. 130-133 

24.                        Барсуков Ю.А., Ткачев С.И., Николаев А.В., Алиев В.А. Кузьмичев Д.В. «Комбинированное и комплексное лечение рака прямой кишки» Метод.рек. Москва 2011 г.

25.                       T.H. Van Dijk et al, «Short-curse radiation therapy, neoadjuvant bevacizumab, capecitabine and oxaliplatin, and radical resection of primary tumour and metastases in primary stage IV rectal cancer», J. Annals of Oncology, vol. 21, 2010, supplement 1, post 98, p.51

26.                        J. Suarez et al, «Chemotherapy vs chemoradiotherapy as neoadjuvant treatment for metastatic rectal cancer: a study of local control», J. Annals of Oncology, vol. 21, 2010, supplement 1, post 85, p. 46.

27.                       Б. А. Бердов, Т.П. Почуев «Роль лучевой в лечении первичной опухоли у больных колоректальным раком с синхронными метастазами в печень «V съезд онкологов и радиологов СНГ», Материалы съезда, Ташкент, 2008, с. 503.


Возврат к списку

 

Новости