25.01.2016

Иммунологические особенности малоинвазивных лапароскопических операций (Обзор литературы).

И. Е. Хатьков, Ю. А. Барсуков, А. О. Атрощенко, С.С. Гордеев.
В статье обобщены и проанализированы многочисленные исследования о влиянии хирургической травмы на иммунитет. Данные большого обзора литературы демонстрируют преимущества малоинвазивной хирургии перед традиционным – открытым доступом. Лапароскопические операции за счет прецизионной техники позволяют в значительной степени снизить хирургическую травму и хирургический стресс, минимизировать иммуносупрессию. Эти преимущества дают возможность применять лапароскопический доступ у пациентов с выраженной сопутствующей патологией и снизить процент послеоперационных осложнений.

Ключевые слова: лапароскопические операции, иммунитет, хирургическая травма, онкология, колоректальный рак.

Хирургическая травма вызывает различные физиологические и иммунные изменения, направленные на восстановление организма. Тем не менее, чрезмерный ответ на повреждение может привести к иммуносупрессии, увеличению количества послеоперационных осложнений и смертности. Лапароскопические вмешательства по сравнению с традиционными, открытыми операциями позволяют минимизировать хирургическую травму и хирургический стресс за счет прецизионной техники и малотравматичного доступа (Sákra L, Lotková H, Kohoutek L, Siller J.Different impact of the laparoscopic and laparotomic approach on the immune response induced by surgical procedure. Rozhl Chir. 2011 Jun;90(6):324-8.). Это приводит к снижению воспалительных реакций организма и уменьшению иммуносупрессии (Wichmann MW, Huttl TP, Winter H, Spelsberg F, Angele MK, Heiss MM, Jauch KW (2005) Immunological effects of laparoscopic vs. open colorectal surgery: a prospective clinical study. Arch Surg 140:692–697), а, следовательно, и снижению количества послеоперационных осложнений, сокращению сроков реабилитации больных.

Воспаление, как ранний защитный механизм на повреждение, приводит к образованию провоспалительных цитокинов, а также активации клеточного и гуморального иммунитета. После лапароскопических операций показано, что уровень провоспалительных цитокинов достоверно ниже по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами. Хирургический стресс нарушает функцию как полиморфно - ядерных так и мононуклеарных клеток, повышая риск послеоперационных инфекционных осложнений. Исследования по изучению клеточного иммунитета также продемонстрировали преимущество лапароскопических вмешательств перед открытыми операциями. Хирургический стресс после открытых операций приводит к локальной иммуносупрессии - снижению активности перитонеальных макрофагов и как следствие повышению гнойных послеоперационных осложнений. Лапароскопические операции позволяют минимизировать хирургическую травму и тем самым уменьшить иммунологические изменения в организме, что может оказать значительное влияние при комплексном лечении больных с онкологической патологией, особенно генерализованными формами колоректального рака.

Хирургическая травма вызывает различные физиологические и иммунологические изменения в организме. Ответная реакция организма на повреждение представляет собой сложное взаимодействие между нейроэндокринной, иммунной системами и обменом веществ. Повреждение тканей и сосудов в ходе хирургических манипуляций стимулирует первичный иммунный ответ. Этот ответ пропорционален степени повреждения. Чрезмерный ответ на повреждение может наносить вред для организма [12]. Отрицательные обратные связи, предназначенные для снижения чрезмерного воспалительного ответа, как ни парадоксально, могут приводит к развитию иммуносупрессии [41]. Снижение послеоперационного болевого синдрома, раннее восстановление после лапароскопических операций связано со снижением иммуносупрессии по сравнению с открытыми оперативными вмешательствами.

Воспаление является ранней реакцией организма на повреждение, направленной на поддержание гомеостаза. Оно характеризуется активизацией каскада провоспалительных медиаторов, клеточного и гуморального иммунитета. В результате хирургического повреждения тканей происходит выработка цитокинов и активизация клеток ретикулоэндотелиальной системы, что способствует процессу заживления [13]. Цитокины являются посредниками местного иммунитета и системного воспалительного ответа. Повышение уровня цитокинов является маркером острой воспалительной реакции на повреждение. [5, 41].

Особенности гуморального иммунного ответа на хирургическую травму в процессе лапароскопических вмешательств.

Ряд цитокинов при низкой их концентрации являются иммуномодуляторами, а повышение их концентрации может приводить к иммуносупрессии. Наиболее хорошо изучены следующие цитокины: интерлейкин – 1(IL-1), интерлейкин – 6 (IL-6) и фактор некроза опухоли (TNF - α). Ряд исследователей полагают, что уровень циркулирующих цитокинов может служить количественным показателем степени травмы организма. Интерлейкин - 6 является плейотропным цитокином. Он модулирует пролиферацию, дифференцировку и созревание клеток гемопоэза, а также обеспечивает контроль клеточной метаболической активности [5]. Интерлейкин - 6 активирует выработку печенью таких белков острой фазы как: C-реактивного белка (CRP), фибриногена, гаптоглобина и α1 – антитрипсина [133]. После хирургического вмешательства происходит увеличение уровня IL-6 в течение 1-3 часов и остается повышенным в течение 2-3 дней после операции [14]. Концентрация в плазме IL – 6 коррелирует с длительностью хирургического вмешательства, кровопотерей и объемом хирургической травмы. Высокая концентрация IL6 в крови в течение длительного времени повышает риск послеоперационных осложнений [2].

Последние исследования продемонстрировали, что уровень IL-6 после лапароскопических операций значительно ниже по сравнению с аналогичными открытыми вмешательствами. Sammour c cоавт. Провели мета-анализ 13 крупных рандомизированных исследований, в которых сравнивались различия гуморального иммунного ответа на открытые и лапароскопические вмешательства. Значительно более высокие показатели ИЛ-6 со дня операции наблюдались у всех пациентов, которым операции выполнялись традиционным открытым методом (Sammour T, Kahokehr A, Chan S, et al. The humoral response after laparoscopic versus open colorectal surgery: a meta-analysis. J Surg Res. 2010 Nov;164(1):28-37. Epub 2010 Jun 15.). Maruszynski и Pojda продемонстрировали, что после открытой холецистэктомии уровень IL-6 в 4 раза выше, чем после лапароскопической [31]. Значительно более высокие концентрации сывороточного IL-6 наблюдались после открытых операций на толстой кишке [14, 20 33].

Ответом организма на повреждение является синтез белков острой фазы. Наиболее изученным белком острой фазы является c-реактивный белок (CRP). Синтезированный в печени, CRP активирует каскад комплимента, стимулирует фагоцитоз нейтрофилов и тканевых макрофагов [4]. В качестве ключевого маркера CRP демонстрирует последовательный ответ на хирургический стресс и является показателем острой фазы воспаления. Уровень CRP повышается в течение 4-12 часов после операции, пик его значений приходится от 24 до 72 часов, в норму показатели возвращаются через 2 недели после операции. [19]. В ряде работ отмечено значительно более низкое содержание CRP после лапароскопических операций в сравнении с традиционными - открытыми. Joris с соавторами [24] установили 20 кратное увеличение уровня CRP после открытой холецистэктомии, тогда как после лапароскопической это превышение было всего в 5 раз. Также значительно более низкий уровень CRP зарегистрирован после лапароскопических операций на толстой кишке и фундопликации по Nissen [14].

Многие проявления острой воспалительной реакции (лихорадка, лейкоцитоз, тахикардия) связаны с выработкой TNF-α, и IL-1. Эти цитокины играют важную роль, запуская каскад воспалительных медиаторов и последующую активацию лейкоцитов и мононуклеарных клеток, осуществляя клеточный иммунный ответ [35, 41]. Исследования показали, что TNF- α может действовать как самостоятельно, так и в синергизме с IL-1, вызывая ответ организма на повреждение. Периферические моноциты и тканевые макрофаги – это основные объекты воздействия IL-1 и TNF- α [12]. Glaser с соавторами [16] показал, что уровень IL-1 в течение первых 6 часов после эндовидеохирургических вмешательств значительно ниже чем при открытой операции. Collet с соавторами также ометили, что уровень TNF- α после лапароскопических вмешательств значительно ниже чем после традиционных, открытых [10].

Особенности воздействия лапароскопических вмешательств на клеточный иммунитет.

Иммунологический ответ на хирургическую инвазию включает в себя не только гуморальный но и клеточный механизм. Полиморфноядерные лейкоциты являются основными клетками иммунной защиты против бактериальной инфекции, участвуют в восстановлении после повреждения тканей и поддержании гомеостаза [18, 42]. Мононуклеарные клетки являясь естественными киллерами для чужеродных агентов реализуют специфический иммунный ответ. Хирургический стресс подавляет активность как полиморфноядерных так и мононуклеарных клеток. После хирургической травмы наблюдается нарушения хемотаксиса, фагоцитоза, деятельности лизосомальных ферментов и респираторный взрыв. Иммуносупрессия, индуцированная хирургическим стрессом,  дисфункция нейтрофилов и моноцитов в конечном итоге повышают риск развития в послеоперационном периоде инфекционных осложнений [7, 35, 41]. У человека нарушение функции нейтрофилов и моноцитов может привести даже к развитию сепсиса и смерти. Лапароскопические вмешательства позволяют снизить угнетение клеточного иммунитета в раннем послеоперационном периоде. Это, в свою очередь, может не только минимизировать инфекционных осложнений, но и позволяет снизить риск диссеминации и имплантации опухолевых клеток.

Примирование и активация лейкоцитов играет значимую роль в уничтожении микробных агентов [34]. Нейтрофилы реагируют на активацию путем создания активных кислородных соединений, таких как: супероксид анион, хлорноватистой кислоты, являющихся мощнейшими окислителями. Хлорноватистая кислота участвует в активации эластазы и коллагеназы – центральных ферментов разрушающих бактериальные агенты. Carey с соавторами [7] установили, что после лапаротомных операций количество синглетных форм кислорода значительно ниже по сравнению с лапароскопическими операциями, что свидетельствует о сохранении ферментативной активности нейтрофилов после лапароскопических вмешательств. Redmond с соавторами [34] выявили увеличение производства моноцитами и нейтрофилами супероксида аниона после лапароскопических вмешательств, и доказали их зависимость с количеством септических осложнений. После лапаротомных операций фагоцитарная активность нейтрофилов была значительно ниже, чем после лапароскопических вмешательств [35]. Функция нейтрофилов также отражается на выработке эластазы - сериновых протеаз, находящихся в вакуоли. Основная роль эластазы – переварить любые патогенные агенты. Уровень эластазы увеличивается после лапароскопических и открытых операций. Однако только после лапароскопических вмешательств к 3 суткам он приходит в норму [40].

Важное значение в идентификации патогенов и начале специфического иммунного ответа оказывают мононуклеарные клетки. Сроки выработки специфических поверхностных рецепторов моноцитами и макрофагами играет важную роль для точного распознавания и последующей презентации антигенов лимфоцитам. Низкая экспрессия HLA-DR на моноцитах кореллирует с количеством инфекционных осложнений после операции [9].

Kloosterman с соавторами [26] обнаружили, что экспрессия HLA-DR на моноцитах была не изменена после лапароскопических операций, и значительные нарушена после открытых операций. Через 1 час после оперативного вмешательства уровень HLA-DR снижается, однако, только после лапароскопических вмешательств к концу первых суток он возвращается к норме. Это может иметь решающее значение для минимизации послеоперационных инфекционных осложнений. Кроме того, моноцит – посредованная цитотоксичность значительно подавлена у пациентов после открытого хирургического вмешательства и сохранена, или даже повышена, после лапароскопических вмешательств [36]. Lee с соавторами обнаружили значительное уменьшение экспрессии периферическими моноцитами MHC-II после открытых операций в отличие от эндовидеохирургических вмешательств [28].

Даже в группе пациентов, которым проводятся большие по объёму вмешательства по поводу колоректального рака при использовании лапароскопического доступа отмечается лишь минимальное снижение уровня лимфоцитов, СD4+T-клеток и CD8+Т-клеток, mHLA-DR, в то время как в группе пациентов, которым выполнялись традиционные открытые вмешательства, отмечалась длительная стойкая иммуносупрессия (Huang C, Huang R, Jiang T, et al. Laparoscopic and open resection for colorectal cancer: an evaluation of cellular immunity. BMC gastroenterology 2010;10():127. Han SA, Lee WY, Park CM et al. Comparison of immunologic outcomes of laparoscopic vs open approaches in clinical stage III colorectal cancer.Int J Colorectal Dis. 2010 May;25(5):631-8. Epub 2010 Feb 23.)  Значимость и достоверность лучшего сохранения функции иммунитета у пациентов, проходящих лапароскопические вмешательства, подтверждена Veenhof и соавт. в рамках рандомизированных исследований (Veenhof AA, Vlug MS, van der Pas MH et al., Surgical stress response and postoperative immune function after laparoscopy or open surgerywith fast track or standard perioperative care: a randomized trial. Ann Surg. 2012 Feb;255(2):216-21.  Int J Colorectal Dis. Veenhof AA, Sietses C, von Blomberg BM et al.,The surgical stress response and postoperative immune function after laparoscopic or conventional total mesorectal excision in rectal cancer: a randomized trial. 2011 Jan;26(1):53-9. Epub 2010 Oct 5.).

Иммунологическая толерантность может возникнуть в результате нарушения активации или функции T-клеток. В литературе показано прямое коррелирование этого показателя с частотой хирургических осложнений и послеоперационной летальностью. Продолжительность иммунологической толерантности соответствует объему хирургической травмы [35]. Послеоперационные изменения в функции Т-клеток были изучены на примере реакций гиперчувствительности замедленного типа (DTH). Horgan и соавторами [21] одними из первых пришли к выводу, что лапароскопические операции в меньшей степени подавляют DTH, в отличие от лапаротомных. Впоследствии эти результаты были подтверждены  в исследовании, где сравнивались лапароскопические и открытые операции на толстой кишке [45].

Хирургические вмешательства приводит к дефекту функции как иммунорегуляторных Т-лимфоцитов, так и клеток естественных киллеров. После хирургической травмы нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров снижают резистентность пациентов к инфекционным и вирусным осложнениям. Valina VL и Velasco JM [39], продемонстрировали, что после лапароскопических вмешательств соотношение Т-хелперов и Т супрессоров снижается значительно меньше, чем после открытых операций. В исследовании Decker с соавторами [13] выявили более значительное повышение количества Т-хелперов после открытой холецистэктомии. Эти результаты подтверждают и Brune с соавторами, продемонстрировавшие нарушение баланса провоспалительных и противовоспалительных Т-клеточных цитокинов. Таким образом, снижение экспрессии клеточного иммунитета коррелирует с тяжестью хирургической травмы [6].

В целом, сравнительные исследования клеточного иммунитета продемонстрировали объективные признаки иммунологического преимущества после лапароскопических операций при сравнении с традиционным, открытым доступом.

Перитонеальные изменения в процессе лапароскопической хирургии.

Брюшина выполняет ряд сложных системных функций, включая регуляцию воспалительных реакций, фибринолиз, ангиогенез и процессы репарации тканей (Yung S, Chan TM (2007) Mesothelial cells. Perit Dial Int 27(Suppl 2):S110–S115 Nachtsheim R, Dudley B, McNeil PL, Howdieshell TR (2006) The peritoneal cavity is a distinct compartment of angiogenic molecular mediators. J Surg Res 134:28–35 Chegini N (2002) Peritoneal molecular environment, adhesion formation, and clinical implication. Front Biosci 7:e91–e115). Ответ на травму, особенно в случаях абдоминальной хирургии, включает в себя нарушения контролируемых брюшиной механизмов. Под воздействием хирургической травмы мезотелиальные клетки брюшины теряют связь с подлежащей базальной мембраной, образуя лишённые покрова зоны. В ответ на воспаление вырабатывается большое количество биологически активных веществ и богатой белком жидкости, которые нарушают микроокружение в брюшной полости, угнетают фибринолиз и ряд других нормальных функций брюшины (van der Wal JB, Jeekel J (2007) Biology of the peritoneum in normal homeostasis and after surgical trauma. Colorectal Dis 9(Suppl 2):9–13). Безусловно, механическая травма брюшины наиболее выражена при открытых вмешательствах. Однако лапароскопические операции имеют ряд своих особенностей, которые также могут негативно сказываться на функции этого органа. В частности, инсуфляция газа, повышение внутрибрюшного давления и перепад внутрибрюшной температуры могут оказывать наибольшее влияние на его работу. На данный момент нет точного ответа, какой этап операции играет наиболее важную роль в изменении перитонеальной защиты: кожный разрез или вскрытие брюшины, экспозиция воздуха, или инсуфляция газа, высыхание тканей или манипуляции с органами.

Инсуфляция СО2, помимо непосредственного механического повреждения брюшины за счёт растяжения, также создаёт гипоксические уловия в брюшной полости, что меняет реакцию среды в кислую сторону (Bergstrom M, Falk P, Park PO, Holmdahl L (2008) Peritoneal and systemic pH during pneumoperitoneum with CO2 and helium in a pig model. Surg Endosc 22:359–364). Wong с соавт. предположили, что уменьшение рН под воздействием пневмоперитонеума может создать благоприятные условия для имплантации опухолевых клеток во время лапароскопических операций по поводу онкологических заболеваний (Wong YT, Shah PC, Birkett DH, Brams DM (2004) Carbon dioxide pneumoperitoneum causes severe peritoneal acidosis, unaltered by heating, humidification, or bicarbonate in a porcine model. Surg Endosc 18:1498–1503). Однако клиническая значимость такого механизма опровергается в целом ряде экспериментальных исследований (Azuar AS, Matsuzaki S, Darcha C, Déchelotte PJ, Pouly JL, Mage G, Canis M: Impact of surgical peritoneal environment on postoperative tumor growth and dissemination in a preimplanted tumor model. Surg Endosc 2009; 23:1733-1739. Bourdel N, Matsuzaki S, Bazin JE et al., Postoperative peritoneal dissemination of ovarian cancer cells is not promoted by carbon-dioxide pneumoperitoneum at low intraperitoneal pressure in a syngenic mouse laparoscopic model with controlled respiratory support: a pilot study. Matsuzaki S, Azuar AS, Mage G, Canis M.Impact of the surgical peritoneal environment on pre-implanted tumors on a molecular level: a syngeneic mouse model. J Minim Invasive Gynecol. 2008 May-Jun;15(3):321-6 J Surg Res. 2010 Jul;162(1):79-87.). Перитонеальный ацидоз также может угнетать ответ на воспалительные реакции за счёт изменения соотношения вырабатываемых цитокинов. В частности, во время СО2-пневмоперитонеума повышается синтез ИЛ2 и снижается – ТНФ-альфа (Hanly EJ, Aurora AA, Shih SP, Fuentes JM, Marohn MR, De Maio A, Talamini MA (2007) Peritoneal acidosis mediates immunoprotection in laparoscopic surgery. Surgery 142:357–364).Защиту брюшной полости осуществляют перитонеальные макрофаги, которые выполняют механическую очистку и формируют специфический Т- и В клеточный иммунитет [45].

Перитонеальные макрофаги, поглощая отмершие частички тканей, играют ведущую роль в осуществлении местного иммунитета [22]. К тому же они участвуют в регуляции местного иммунитета посредствам продукции различных медиаторов, таких как IL-6, TNF-α, и кислородных радикалов. Количество и жизнеспособность перитонеальных макрофагов, а также их способность к продукции цитокинов, определяет способность организма контролировать внутрибрюшную инфекцию в послеоперационном периоде. Хирургический стресс после полостных операций может привести к нарушению фагоцитоза, повышению активации макрофагов и увеличению продукции цитокинов. На животной модели показано, что при перитоните происходит повышение синтеза цитокинов перитонеальными макрофагами [32]. Увеличение концентрации в брюшной полости IL-6, TNF-α, также были обнаружены при релапаротомии по поводу перитонита [18]. По данным литературы установлено, что эндовидеохирургические вмешательства, по сравнению с открытыми – лапаротомными, в меньшей степени воздействуют на систему перитонеальных макрофагов, а следовательно и улучшают уровень перитонеальной защиты [Moehrlen U, Ziegler U, Boneberg E, Reichmann E, Gitzelmann CA, Meuli M, Hamacher J (2006) Impact of carbon dioxide versus air pneumoperitoneum on peritoneal cell migration and cell fate. Surg Endosc 20:1607–1613. Moehrlen U, Schwoebel F, Reichmann E, Stauffer U, Gitzelmann CA, Hamacher J (2005) Early peritoneal macrophage function after laparoscopic surgery compared with laparotomy in a mouse mode. Surg Endosc 19:958–963, 3, 10, 23, 43]. После бактериального загрязнения перитонеальной полости Collet с соавторами обнаружили значительно большее количество бактерий в смывах из брюшной полости после открытых оперативных вмешательств в сравнении с лапароскопическими [10]. Схожие данные получил в своих экспериментальных работах Jacobi, отметив значительное уменьшение количество внутрибрюшных абсцессов после лапароскопических операций после контаминации брюшины фекальной флорой [23]. Кроме того, Watson с соавторами показал значительное снижение макрофагеальной активности после открытых хирургических вмешательств, в отличие от лапароскопических [43].

Совсем недавно, Balague с соавторами установили что лапаротомный доступ приводит к чрезмерному повышению в брюшной полости цитокинов и увеличению количества бактериальных колоний через 24 и 72 часа. Автор предположил, что повышение уровня цитокинов приводит к увеличению проницаемости кишечной стенки и бактериальной транслокации [3].

Несмотря на значительное количество научных работ, механизм, посредствам которого лапароскопический доступ позволяет лучше сохранить перитонеальный иммунитет, остается неизвестным. Связан ли он с минимизацией хирургического доступа или прецизионности техники оперирования; снижения воздействия воздуха на брюшную полость или комбинации вышеперечисленных факторов остается предметом активных дискуссий в научном мире и многочисленных исследований.

Во - первых уменьшение хирургического доступа может снизить системный стресс и, таким образом, косвенно сохранить перитонеальный иммунитет. Little с соавторами изучил иммунологический аспект операций с вскрытием и без вскрытия брюшины. Значительное снижение клеточного иммунитета было отмечено в группе после открытого доступа, в отличие от лапароскопического [29].

Во - вторых, воздействие на брюшную полость воздуха операционной является важным фактором снижения перитонеального иммунитета. В работах Watson, Tung and Smith, Ure показано, что после лапаротомных операций и эндовидеохирургических вмешательств с инсуфляцией в брюшную полость воздуха, уровень производства перитонеальными макрофагами TNF-α был значительно выше, чем после лапароскопического доступа с инсуфляцией углекислого газа [37, 38, 43].

Таким образом, большинство исследователей продемонстрировали, что эндовидеохирургические операции в большей степени способствуют сохранению количества перитонеальных макрофагов и их жизнеспособности, улучшению бактериальной очистки, а следовательно лапароскопический доступ способствует снижению количества инфекционных осложнений.

Влияние лапароскопических операций на рост и метастазирование опухоли.

Хорошо известно, что хирургический стресс может активизировать рост опухоли и способствовать ее метастазированию. В экспериментах Eggermont и Goshima показано, что после операций увеличивается способность опухолевых клеток к имплантации и диссеминации [15, 17]. Хотя прямой механизм распространения опухоли остается неизвестным, послеоперационная иммуносупрессия может оказывать значительное влияние на этот процесс.

Результаты многих исследований показали, что после открытых операций иммуносупрессия более тяжелая и продолжительная в отличие от лапароскопических. С другой стороны, интраоперационное применение иммуномодуляторов: гранулоцитарного макрофагального колониестимулирующего фактора, IL-2, IL-12, OK-432, может способствовать уменьшению роста опухоли у лабораторных животных [  25] .

По - видимому, снижение периоперационного стресса и активации иммунной системы могут повлиять на распространение опухоли и ее рост. В результате, эндовидеохирургические вмешательства могут быть более предпочтительными у данной категории пациентов. Эта теория впоследствии была подтверждена рядом исследований. Allendorf с соавторами продемонстрировали усиление роста опухоли у мышей после лапаротомии [1]. Кроме того, Da Costa выявил, что лапаротомия приводит к более выраженной супрессии естественных и лимфокин - активированных цитотоксичных киллеров. Это, в свою очередь, приводит к ускорению роста опухоли [11]. В проспективном рандомизированном исследовании Lacy с соавторами удалось продемонстрировать не только более быстрое восстановление, снижение смертности и хирургических осложнений у пациентов, перенесших лапароскопические операции по поводу колоректального рака, но и улучшение по безрецидивной выживаемости [27]. Очевидно, что снижение послеоперационной иммуносупрессии может влиять на сроки проведения адъювантной химиотерапии. В настоящее время, после открытых хирургических вмешательств, данная терапия не проводится в раннем послеоперационном периоде из-за высокого риска осложнений [8].

Заключение.

Подводя итог результатам многочисленных исследований, можно сделать вывод, что хирургическая травма не ограничивается доступом, диссекцией или удалением органа. Все пациенты, перенесшие оперативное лечение, уязвимы для развития системной воспалительной реакции, часто на фоне местной иммуносупрессии. Малоинвазивные эндовидеохирургические вмешательства позволяют расширить показания к выполнению операций и улучшить их переносимость у больных с выраженной сопутствующей патологией за счет меньшей травматичности и минимальной иммуносупрессии.

 

Список литературы.

1.            Allendorf JDF, Bessler M, Kayton ML, Oesterling SD, Treat MR, Nowygrod R, Whelan RL (1995) Increased tumor establishment and growth after laparotomy vs laparoscopy in a murine model. Arch Surg 130: 649–653.

2.            Baigrie RJ, Lamont PM, Kwiatkowski D, Dallman MJ, Morris PJ (1992) Systemic cytokine response after major surgery. Br J Surg 79: 757–760.

3.            Balague C, Targarona EM, Pujol M, Filella X, Espert JJ, Trias M (1999) Peritoneal response to a septic challenge: comparison between open laparotomy, pneumoperitoneum laparoscopy, and wall-lift laparoscopy. Surg Endosc 13: 792–796.

4.            Baumann H, Gauodie J (1994) The acute-phase response. Immunol Today 15: 74–80.

5.            Biffl WL, Moore EE, Moore FA, Peterson VM (1996) Interleukin-6 in the injured patient: marker of injury or mediator of inflammation? Ann Surg 224: 647–664.

6.            Brune IB, Wilke W, Hensler T, Holzmann B, Siewert JR (1999). Downregulation of T-helper type 1 immune response and altered proinflammatory and antiinflammatory T-cell cytokine balance following conventional but not laparoscopic surgery. Am J Surg 177: 55–60.

7.            Carey PD, Wakefield CH, Thayeb A, Monson JR, Darzi A, Guillou PJ (1994) Effects of minimally invasive surgery on hypochlorous acid production by neutrophils. Br J Surg 81: 557–560.

8.            Carter JJ, Whelan RL (2001) The immunologic consequences of laparoscopy in oncology. Surg Oncol Clin North Am 10: 655–677.

9.            Cheadle WG, Hershman MJ, Wellhausen SR, Polk HC Jr (1991) HLA-DR antigen expression on peripheral blood monocytes correlates with surgical infection. Am J Surg 161: 639–645.

10.       Collet D, Vitale GC, Reynolds M, Klar E, Cheadle WG (1995) Peritoneal host defenses are less impaired by laparoscopy than by open operation. Surg Endosc 9: 1059–1064.

11.       Da Costa ML, Redmond HP, Finnegan N, Flynn M, Bouchie- Hayes D (1998) Laparotomy and laparoscopy differentially accelerate experimental flank tumour growth. Br J Surg 85: 1439–1442.

12.       Davies MG, Hagen PO (1997) Systemic inflammatory response syndrome. Br J Surg 84: 920–935.

13.       Decker D, Schondorf M, Bidlingmaier F, Hirner A, von Ruecker AA (1996) Surgical stress induces a shift in the type-1/type-2 Thelper cell balance, suggesting downregulation of cell-mediated and upregulation of antibody-mediated immunity commensurate to the trauma. Surgery 119: 316–325.

14.       Delgado S, Lacy AM, Filella X, Castells A, Garcia-Valdecasas JC, Pique JM, Momblan D, Visa J (2001) Acute-phase  response in laparoscopic and conventional colectomy in colon cancer: a randomized study. Dis Colon Rectum 44: 638–646.

15.       Eggermont AM, Steller EP, Marquet RL, Jeekel J, Sugarbaker PH (1988) Local regional promotion of tumor growth after abdominal surgery is dominant over immunotherapy with interleukin-2 and lymphokine activated killer cells. Cancer Detect Prev 12: 421–429.

16.       Glaser F, Sannwald GA, Buhr HJ, Kuntz C, Mayer H, Klee F, Herfarth C (1995) General stress response to conventional and laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 221: 372–380.

17.       Goshima H, Saji S, Furuta T, Taneumura H, Takao H, Kida H, Takahashi H (1989) Experimental study on preventive effects of lung metastases using LAK cells induced from various lymphocytes: special references to enhancement of lung metastasis after laparotomy stress. Jpn J Surg Soc 90: 1245–1250.

18.       Hackam DJ, Rotstein OD (1998) Host response to laparoscopic surgery: mechanisms and clinical correlates. Can J Surg 41: 103–110.

19.       Halevy A, Lin G, Gold-Deutsch R, Lavi R, Negri M, Evans S, Cotariu D, Sackier JM (1995) Comparison of serum C-reactive protein concentration for laparoscopic versus open cholecystectomy. Surg Endosc 9: 280–282.

20.       Harmon GD, Senagore AJ, Kilbride MJ, Warzynski MJ (1994) Interleukin-6 response to laparoscopic and open colectomy. Dis Colon Rectum 37: 754–759.

21.       Horgan PG, Fitzpatrick M, Couse NF (1992) Laparoscopy is less immunotraumatic than laparotomy. Minim Invasive Ther 1: 241–244.

22.       Iwanaka T, Arkovitz MS, Arya G, Ziegler MM (1997) Evaluation of operative stress and peritoneal macrophage function in minimally invasive operations. J Am Coll Surg 184: 357–363.

23.       Jacobi CA, Ordemann J, Zieren HU, Volk HD, Bauhofer A, Halle E, Muller JM (1998) Increased systemic inflammation after laparotomy vs laparoscopy in an animal model of peritonitis. Arch Surg 133: 258–262.

24.       Joris J, Cigarini I, Legrand M, Jacquet N, De Groote D, Franchimont P, Lamy M (1992) Metabolic and respiratory changes after cholecystectomy performed via laparotomy or laparoscopy. Br J Anaesth 69: 341–345.

25.       Kirman I, Poltoratskaia N, Herlyn D, Whelan RL (2003) Addition of interleukin-12 to GA 733 tumor protein vaccine lead to development of tumor protective immunity despite surgical stress. Surg. Endosc. 17: 1135–1139.

26.       Kloosterman T, von Blomberg BM, Borgstein P, Cuesta MA, Scheper RJ, Meijer S (1994) Unimpaired immune unction after laparoscopic cholecystectomy. Surgery 115: 424–428.

27.       Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, Castells A, Taura P, Pique JM, Visa J (2002) Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomized trial. Lancet 359: 2224–2229.

28.       Lee SW, Feingold DL, Carter JJ, Zhai C, Stapleton G, Gleason N, Whelan RL (2003) Peritoneal macrophage and blood monocyte functions after open and laparoscopic-assisted cecectomy in rats. Surg Endosc 17: 1996–2002.

29.       Little D, Regan M, Keane RM, Bouchier-Hayes D (1993) Perioperative immune modulation. Surgery 114: 87–91.

30.       Malik E, Buchweitz O, Muller-Steinhardt M, Kressin P, Meyhofer- Malik A, Diedrich K (2001) Prospective evaluation of the systemic immune response following abdominal, vaginal, and laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. Surg Endosc 15:463–466.

31.       Maruszynski M, Pojda Z (1995) Interleukin-6 (IL-6) levels in the monitoring of surgical trauma. Surg Endosc 9: 882–885.

32.       McMasters KM, Cheadle WG (1993) Regulation of macrophage TNF alpha, IL-1 beta, and Ia (I-A alpha) mRNA expression during peritonitis is site dependent. J Surg Res 54: 426–430.

33.       Okamoto T, Tsuburaya A, Yanoma S, Yoshikawa T, Cho H, Takanashi Y, Noguchi Y (2003) Inhibition of peritoneal metastasis in an animal gastric cancer model by interferon-gamma and interleukin-2. Anticancer Res 23: 149–153.

34.       Redmond HP, Watson RW, Houghton T, Condron C, Watson RG, Bouchier-Hayes D (1994) Immune function in patients undergoing open vs laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 129:1240–1246.

35.       Sietses C, Beelen RH, Meijer S, Cuesta MA (1999) Immunologic consequences of laparoscopic surgery: speculation on the causes and clinical implications. Langenbeck’s Arch Surg 384: 250–258.

36.       Sietses C, Havenith CE, Eijsbouts QA, van Leeuwen PA, Meijer S, Beelen RH, Cuesta MA (2000) Laparoscopic surgery preserves monocyte-mediated tumor cell killing in contrast to the conventional approach. Surg Endosc 14: 456–460.

37.       Tung PHM, Smith CD (1999) Laparoscopic insufflation with room air exaggerated interleukin-6 response. Surg Endosc 13: 473–475.

38.       Ure BM, Niewold TA, Bax NM, Ham M, van der Zee DC, Essen GJ (2002) Peritoneal, systemic, and distant organ inflammatory responses are reduced by a laparoscopic approach and carbon dioxide versus air. Surg Endosc 16: 836–842.

39.       Valina VL, Velasco JM (1996) The influence of laparoscopy on lymphocyte subpopulations in the surgical patient. Surg Endosc 10: 481–484.

40.       Varga G, Gal I, Roth E, Lantos J, Jaberansari MT (1997) Inflammatory mediators and surgical trauma regarding laparoscopic access: neutrophil function. Acta Chir Hung 36: 368–369.

41.       Vittimberga FJ Jr, Foley DP, Meyers WC, Callery MP (1998). Laparoscopic surgery and the systemic immune response. Ann. Surg 227: 326–334.

42.       Wakefield CH, Carey PD, Foulds S, Monson JRT, Guillou PJ (1993) Polymorphonuclear leukocyte activation; an early marker of the postsurgical sepsis response. Arch Surg 128: 390–395.

43.       Watson RW, Redmond HP, McCarthy J, Burke PE, Bouchier- Hayes D (1995) Exposure of the peritoneal cavity to air regulates early inflammatory responses to surgery in a murine model. Br J Surg 82: 1060–1065.

44.       West MA, Hackam DJ, Baker J, Rodriguez JL, Bellingham J, Rotstein OD (1997) Mechanism of decreased in vitro murine macrophage cytokine release after exposure to carbon dioxide: relevance to laparoscopic surgery. Ann Surg 226: 179–190.

45.       Whelan RL, Franklin M, Holubar SD, Donahue J, Fowler R, Munger C, Doorman J, Balli JE, Glass J, Gonzalez JJ, Bessler M, Xie H, Treat M (2003) Postoperative cell-mediated immune response is better preserved after laparoscopic vs open colorectal resection in humans. Surg Endosc 17: 972–978.








Возврат к списку

 

Новости