Запись на приём 8 (495) 304-30-39;
Договорной отдел  8 (495) 304-30-40 


25.01.2016

История развития лапароскопической хирургии (Обзор литературы)

А. О. Атрощенко, И. Е. Хатьков, Ю. А. Барсуков, В. А. Алиев, Д. В. Кузьмичев, Р. И. Тамразов, П. Ст. Тютюнник, С. С. Гордеев.

В статье подробно представлена почти 200-летняя история развития лапароскопической хирургии от Avicenna до сегодняшних дней. На основании большого обзора литературы показана возможность и высокая значимость малоинвазивных методик в различных разделах хирургии. Рядом клинических исследований обоснована целесообразность использования лапароскопии в онкопроктологии с учетом обязательного соблюдения основных принципов онкохирургии (высокая перевязка сосудов, адекватная лимфодиссекция, don’t touch technic). Данная концепция позволяет с оптимизмом смотреть на перспективы для дальнейшего улучшения результатов лечения этого тяжелого контингента больных, тем самым обеспечивая раннюю социальную и трудовую реабилитацию больных колоректальным раком.

В развитии медицины отмечается важная тенденция к уменьшению травматичности различных методов диагностики и лечения многих заболеваний, в том числе - онкологических. Требованиями сегодняшнего дня в хирургии являются не только выполнение высокотехнологичных операций, но и достижение высокого уровня реабилитации после этих вмешательств. Желание пациента испытывать как можно меньше страданий способствовало развитию малоинвазивных методов, к которым относится эндовидеохирургия.

Выполнение хирургических вмешательств из лапароскопического доступа позволяет достичь ряд важных преимуществ, по сравнению с традиционным - лапаротомным. Среди наиболее значимых необходимо отметить: малую травматичность, прецизионность выделения анатомических структур, качественный визуальный контроль всех этапов операции, уменьшение послеоперационной боли и пареза кишечника. Кроме того, немаловажным является уменьшение количества раневых послеоперационных осложнений и частоты развития спаечной болезни брюшины, сокращение сроков пребывания в стационаре , а также хороший косметический результат [Д.Л. Давидович. Сочетанные эндовидеохирургические вмешательства у онкологических больных. Кан. Дис. 2010г. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей. Стр. 4-5. Москва 2002].

Лапароскопическая хирургия берёт свое начало от эндоскопии - способа осмотра полостей человеческого тела, основоположником которой считают персидского врача Avicenna (Ибн Сина). Им были созданы первые инструменты для ректоскопии и осмотра полости матки [2]. В1806г итальянский ученый P.H. Bozzini для исследования просвета прямой кишки, полости матки и мочевого пузыря впервые применил эндоскоп в качестве источника света в котором использовалась свеча [17], а почти через 50 лет в Париже A. Desormeaux представил свою модель эндоскопа, где источником света была газовая лампа, а свет при этом отражался при помощи серебряного зеркала. Эндоскопическое освещение оставалось существенной проблемой до тех пор, пока в 1880 г. Томас Эдисон изобрел лампу накаливания. Это открытие помогло Max Nitze и Leiter усовершенствовать цистоскоп и использовать лампочку в качестве источника света. Впоследствии Brenner сконструировал цистоскоп с дополнительным каналом, через который можно было вводить жидкость и даже устанавливать уретральный катетер. И, наконец, в 1889г Boisseau de Rocher разделил в цистоскопе оптическую часть и источник освещения. С этого периода начинается активное внедрение и использование эндоскопии как диагностического метода, и появились основы для развития лечебной эндоскопии [10].

Основоположником отечественной лапароскопической хирургии является русский врач - гинеколог из Петрограда, профессор Дмитрий Оскарович Отт, выполнивший в 1901г. первую в мире вентроскопию. Его ученики - Серёжников Г.Н. и Якобсон В.П. - в 1907 г. применили вентроскопию для диагностики внематочной беременности и генитального туберкулёза [14].

В 1910г. шведский врач Jacobaeus H.C. использовал цистоскоп для осмотра полостей человеческого тела. Хирург впервые во время торакоскопии произвёл успешное рассечение спаек [9].

Значительный этап в развитии лапароскопии связан с открытиями и достижениями немецкого гастроэнтеролога Heinz Kalk, основателя немецкой лапароскопической школы. В 1928 году Kalk разработал методику лапароскопической пункционной биопсии печени, а к 1929г. - сконструировал лапароскоп со специальной осветительной системой и углом обзора 135°, троакар с рабочим каналом для инструмента. Это изобретение позволило ускорить развитие лечебной лапароскопии [11]. В период с 1923 по 1962г. H. Kalk и его ученики разработали и модифицировали оборудование, методику исследования, основы которых используются в настоящее время.

Первые лапароскопические манипуляции в большинстве своём проводились без предварительного создания «воздушной подушки». Поэтому повреждения кишечника и крупных сосудов были основной проблемой до появления безопасной иглы и шприца для подачи газа. В 1918 г. Otto Goetz из Германии изобрел автоматическую иглу для инсуфляции воздуха. В 1938г. венгерский хирург Janos Veress создал вариант иглы с пружиной, почти без изменений дошедший до наших дней. Игла Veress была изначально разработана для создания пневмоторакса. В последующем ее стали использовать и для инсуфляции газа в брюшную полость. Благодаря игле Veress количество повреждений кишечника и крупных сосудов уменьшилось[14] . В 1971г. Hasson, пытаясь обезопасить методику, разработал троакар с тупым стилетом, который вводится под контролем зрения непосредственно в брюшную полость через минилапаротомное отверстие. Он назвал свой метод открытой лапароскопией, и сегодня его часто называют техникой Hasson [2].

Рассечение спаек в брюшной полости при помощи уретрального цистоскопа впервые выполнил C. Fervers в 1933 г. Он описал редкое осложнение - взрыв газа в брюшной полости в момент каутеризации спаек [7]. В 1924г. Richard Zollikofer из Швейцарии предложил использовать для создания пневмоперитонеума углекислый газ, так как он исключает возможность внутрибрюшных взрывов в отличие от азота и воздуха, и быстро адсорбируется брюшиной.

Одной из ключевых проблем в развитии лапароскопии являлось отсутствие надежных и эффективных методов остановки кровотечения. В 1941г. Power F.H. и Barnes A.C. [18] внедрили высокочастотный электрический ток для гемостаза, а в 1974г. Rioux J.E. и Cloutier D. разработали биполярную электрохирургическую систему [17].

Одним из важных прорывов в разработке лапароскопов было изобретение в 1966 г. системы стержневых линз британским физиком H. Hopkins. Стержневые линзы заметно улучшили разрешение и яркость в сравнении с традиционными стеклянными линзами. В эти же годы появились волоконно-оптические кабели источников холодного света. Это значительно снизило риск термических повреждений кишечника, вызываемого светом от ламп накаливания [8].

Достижения в лапароскопии предыдущих лет привело к появлению абсолютно нового направления в хирургии - лапароскопической хирургии. Термин «лапароскопическая хирургия» впервые был предложен Cohen в 1970г. Активное распространение лапароскопических операций стало возможно во многом благодаря выходу в свет в 1975 г. «Атласа гинекологической лапароскопии и гистероскопии» под руководством K. Semm. Автор применил для визуализации органов и структур в полости малого таза лапароскоп с боковой оптикой, разработал устройство для ирригации и аспирации жидкости для поддержания чистоты операционного поля, предложил для перевязки сосудов и других структур использовать самозатягивающуюся петлю Рёдера, а также «проталкиватель» для опускания шовного узла в брюшную полость. К. Semm был разработчиком клипаппликатора для наложения титановых клипс на сосуды, усовершенствовал методики завязывания интра - и экстракорпоральных узлов, разработал комплект иглодержателей. Большинство инструментов, которыми в настоящее время пользуются все лапароскопические хирурги (ножницы с крючком, микроножницы, конусовидные троакары, атравматические щипцы, вакуумный мобилизатор матки) были изобретены и апробированы им и его коллегами. Kurt Semm выполнил первую в мире лапароскопическую аппендэктомию в 1983г. Ученым был разработан пельвиотренажёр для обучения хирургов методике оперативной лапароскопии. В 1988г. Harry Reich впервые произвел лапароскопическую гистерэктомию. К 1988 г. в клинике, возглавляемой K. Semm, было выполнено более 14000 лапароскопических операций. Частота лапаротомий в плановой гинекологии уменьшилась на 90%. Своими достижениями Kurt Semm чётко продемонстрировал, что лапароскопическая хирургия безопасна, малотравматична и экономически выгодна [15].

Переворот в эндохирургии произошёл в 1986 г., когда была изобретена цветная видеокамера с высоким разрешением. Изображение с окуляра лапароскопа стало возможно передавать на экран монитора, что послужило началом видеоэндоскопической хирургии. Это открытие позволило выполнять сложные операции с активным участием хирургов-ассистентов, принимать коллегиальные решения по ходу операции. Видеосистема увеличивает изображение в несколько десятков раз с сохранением чёткости и передачей цвета, что позволяет хирургу выполнять более точные действия и даёт возможность документировать диагностические и лечебные процедуры, а также использовать материал для обучения молодых специалистов. Прогресс в технологии получения изображения стал решающим фактором в развитии эндохирургии, а очевидные преимущества оперативной лапароскопии и торакоскопии привело к тому, что хирурги всё чаще стали применять этот метод в конце 80-х годов. К началу 90-х гг. лапароскопическая техника стала конкурентной по отношению к традиционной, открытой хирургии, и активно внедрялась в различных направлениях медицины, а некоторые вмешательства даже приобрели статус «золотого стандарта». Развитию лапароскопической хирургии на желчных путях история обязана двум хирургам Erich Muhe и Philip Mouret. Philip Mouret первым в мире в 1987г. выполнили лапароскопическую холецистэктомию. Именно это событие впоследствии назвали «Второй французской революцией» [1].

В 1989г. Phillipe Mouret и Namir Katkhouda начали выполнять лапароскопические операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (стволовую ваготомию) [12], а в 1992г. Peter Goh и C.K Kum осуществили лапароскопическую резекцию 2/3 желудка по методике Бильрот II [7]. Разработка и внедрение лапароскопических операций при лечении грыж передней брюшной стенки связана с трудами Ralph Ger [13]. В 1989г. он совместно с учениками выполнил в эксперименте на собаках лапароскопическое интраперитонеальное закрытие шейки грыжевого мешка. Основоположниками лапароскопических операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы являются Alfred Cuschieri, L.K. Nathanson и S. Shimi, выполнившие в 1991г гастропексию круглой связкой печени [4]. В это же время B. Dallemagne впервые произвел лапароскопическую операцию Nissen [5].
Нужно отметить большой прогресс лапароскопических технологий в урологии. В июне 1990г. выполнена первая нефрэктомия по поводу рака почки, в 1991г – уретеролизис при ретроперитонеальном фиброзе, в 1993г. – первая лапароскопическая пластика мочевого пузыря и радикальная позадилонная простатэктомия. Эндохирургические операции на сосудах (аортоподвздошное шунтирование) впервые выполнил в 1994 г. Дюбуа [2].

В России внедрение лапароскопической хирургии берет свое начало с 1990–х годов. Впервые лапароскопическую холецистэктомию, положившую начало стремительному наступлению лапароскопической техники на традиционные операции, выполнил Ю.И. Галлингер в 1991г. в Научном центре хирургии РАМН. В этом году, группой врачей под руководством профессора О.Э. Луцевича, впервые в нашей стране были выполнены: лапароскопическая герниопластика; торакоскопическая перикардэктомия; торакоскопическая симпатэктомия; лапароскопическая передняя серомиотомия с задней стволовой ваготомией; ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки; лапароскопическая аппендэктомия по поводу деструктивного аппендицита с использованием сшивающего аппарата; лапароскопическая холецитсэктомия при остром гангренозном холецистите, осложненном диффузным перитонитом. В1993-1994 году Е.И. Сигал сообщил о торакоскопическом удалении опухолей средостения и лобэктомии. В 1993 году впервые в России О.Э. Луцевич выполнил лапароскопическую резекцию желудка по Бильрот 1, а позднее по Бильрот 2 и по Ру. В 1993 году профессор В.П. Сажин произвел лапароскопическую резекцию сигмовидной кишки, а в 1995 году лапароскопическую гастрэктомию. В 1995 году И.С. Малков провел лапароскопическую холедоходуоденостомию. В1996 году профессор С.И. Емельянов произвел лапароскопическую адреналэктомию. В1996 году А.А. Гуляев сообщил о торакоскопической эзофагэктомии. В1998 году О.Э. Луцевич впервые в России выполняет радикальную нефрэктомию по поводу рака почки, а в январе 2007г. И.Е. Хатьков выполнил первую в России лапароскопическую панкреато-дуоденальную резекцию по поводу рака головки поджелудочной железы [3].

Колопроктология является на сегодняшний день одним из наиболее быстро развивающимся направлением эндовидеохирургии. Лапароскопическая колоректальная хирургия зародилась в начале 90-х гг. XX века, когда Мoises Jacobs в Майами, штат Флорида, в июне 1990 года выполнил первую в мире лапароскопически-ассистированную правостороннюю гемиколэктомию с формированием экстракорпорального анастомоза через минилапаротомный разрез [1]. В этом же году P. Lahey произвел резекцию сигмовидной кишки, a D. Flower — левостороннюю гемиколэктомию по поводу рака. В последующем в литературе все чаще стали появляться сообщения о выполнении лапароскопических вмешательств при воспалительных и опухолевых заболеваниях толстой кишки. Однако к 1994 г. было опубликовано лишь 17 работ, посвященных лапароскопическим вмешательствам на толстой кишке. В 1994 году W. Geis. разработал классификацию, отражающую степень сложности технического исполнения операций в порядке его возрастания: правосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки, операция Гартмана, резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, левосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки. Автор выделил 3 основных этапа операции: эндоскопическая мобилизация, выделение и перевязка питающих сосудов, формирование анастомоза [2]. Лапароскопическая хирургия в онкопроктологии имеет целый ряд технических особенностей: необходимость в визуализации сразу нескольких отделов брюшной полости, возможность перемещения мобилизованной кишки из одного поля действия в другое, необходимость широкого рассечения брюшины и мобилизации брыжейки кишки и ее клетчатки с регионарными лимфатическими узлами. Практически при всех операциях имеется необходимость в пересечении кишки, формировании межкишечного анастомоза.

Дальнейшее развитие лапароскопии в колоректальной хирургии связано с совершенствованием и появлением новых методов остановки кровотечения, улучшением качества визуализации и передачи видеосигнала. Внедрение новых сшивающих аппаратов позволило значительно сократить время оперативного вмешательства, снизить число послеоперационных осложнений и несостоятельности швов анастомоза. Появление аппаратов для формирования механического шва в хирургии берет свое начало в 1908 году, когда хирург из Будапешта H. Hultl впервые сконструировал и применил сшивающий аппарат с четырьмя рядами скобок из нильзебаума (сплава серебра) и ножом, рассекающим ткань между ними. Для обеспечения надежного гемостаза скобки располагались в шахматном порядке. Затем в разработку сшивающих хирургических аппаратов активно включились такие страны как Германия (V. Petz), Япония (Nakayama), а после Отечественной Войны - и СССР, где был создан институт хирургических аппаратов и инструментов (ВНИИХАИ). За три послевоенных десятилетия Советский Союз стал безусловным мировым лидером по конструированию и производству сшивающих аппаратов, были запатентованы сотни моделей и модификаций, созданы передовые для своего времени аппараты УО, УКЛ, УБ, АКА, СПТУ, некоторые модели даже экспортировались за границу. Однако с конца 60 годов в СССР это направление исследований резко сократилось, и центр передовых технологий автоматизированного шва переместился в Америку, где на основе закупленных Советских патентов стали производиться новые модификации "стэплеров". В настоящее время применяются устройства различных производителей, адаптированные для применения в эндовидеохирургии. Диаметр устройств для формирования линейного шва составляет 12 мм, что позволяет использовать их без расширения доступа, а вращающаяся и артикулирующая рабочая часть делает удобной работу такими инструментами в труднодоступных местах брюшной полости и малого таза. Важным моментом является трехрядный скобочный шов, который не требует дополнительной перитонизации, а интегрированное в аппарат лезвие обеспечивает аккуратное пересечение тканей между линиями швов [3, 4].

По мере накопления опыта и совершенствования оборудования выявляется все больше преимуществ малоинвазивных технологий в колоректальной хирургии перед традиционными операциями. За последние 18 лет эндовидеохирургия активно внедрена при лечении многих патологических процессов толстой кишки. Например, H. Tomita и соавторы [5] считают их бесспорно показанными для дифференциальной диагностики, лечения доброкачественных заболеваний толстой кишки и полости таза: полипы и семейный диффузный полипоз, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, дивертикулез и долихосигма, функциональные нарушения, эндометриоз, выпадение прямой кишки, выполнении паллиативных вмешательств при колоректальном раке, формирования колостом и обходных анастомозов.

 

Таким образом, к концу 20 века большинство традиционных операций стало возможным выполнять с использованием эндовидеохирургического метода. Наиболее эффективными лапароскопические операции оказались в тех случаях, когда травматичность доступа к очагу поражения во много раз превышала объем и травматичность основного этапа вмешательства. Многочисленные преимущества лапароскопического доступа даже позволили отнести ряд операций к «золотому стандарту». В настоящее время эндовидеохирургия является одним из передовых и динамично развивающихся направлений современной хирургии, дающего возможность значительно повысить качество оказываемой медицинской помощи и улучшить реабилитацию больных.

 

Список литературы.

1.            Комаров И.Г., Волобуев А.В., Слетина С.Ю. - «Эндовидеохирургия в онкологии». III международная конференция «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии».

2.            Матвеев Н.Л., Феденко В.В., Фомичев О.М. «Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии». Стр. 9-13.

3.            Сажин В.П., А.В. Федоров, А.В. Сажин. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. «ГЭОТАР-Медиа» 2010. Стр 4-9.

4.            Cuschieri A., L.K. Nathanson и S. Shimi. Minimal access surgery and the future of interventional laparoscopy. The American Journal of Surgery Volume 161, Issue 3, March 1991, Pages 404–407.

5.            Dallemagne B, J M Weerts, C Jeahes, S Markiewicz. Results of laparoscopic Nissen fundoplication. Hepato-gastroenterology. 45(23):1338-43.

6.            Fervers, C.: Die Laparoskopie mit dem Cystoskop, Med.Clin. 1933, 28. Juli, 1042 - 1045.

7.            Goh P., C.K. Kum. Laparoscopic Billroth II gastrectomy: a review, Surgical Oncology, Volume 2, Supplement 1, 1993, Pages 13-18.

8.            Hasimoto D., Sarder A. Nayeem,Takanobu Hoshino. Advanced technique in gasless laparoscopic surgery: abdominal wall lifting with subcutaneous wiring.1995. p.4.

9.            Jacobeus H C: Kurze Ubersicht uber meine Erfahrungen mit der Laparothorakoscopie. Munch Med Wochenschr 58:2017, 1911.

10.       Jeffrey W. Milsom, Bartholomaus Bohm, Kiyokazu Nakajima, «Laparoscopic Colorectal Surgery» Second Edition, p1-10.

11.       Kalk H: Erfahrungen mit der Laparoskopie. Z Klin Med 111:303, 1929.

12.       Mouret, Dubois, and Perissat: The Laparoscopic Breakthrough in Europe (1987-1988). Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons spacer 1999 Apr-Jun; 3(2): 163 - 167.

13.       O’Dwyer P.J. Current status of the debate on laparoscopic hernia repair. Br Med Bull (2004), 70 (1): 105-118.

14.       Ott D.O. Die beleuchtung der bauchhohle (ventroskopie) als methode bie vaginaler coeliotomie. Abl. Gynekol. - 1902. - Vol.231. - P. 817.

15.       Palanivelu’s «Text book of Surgical Laparoscopy», p 3-7.

16.       Rioux J.E. и Cloutier D. Laparoscopic tubal sterilization:  Sparking and its control. Vie Med Can Franç. 1973; 2: 760-765.

17.       Schindler R.: Bozzini PH. In: Gastroscopy. University of Chicago Press, Chicago, 1937.

18.       Zucker K. A. Surgical Laparoscopy, 2001, p.77.

  





Возврат к списку

 

Новости