Запись на приём 8 (495) 304-30-39;
Договорной отдел  8 (495) 304-30-40 


03.02.2016

Клиническое наблюдение лечения больного раком прямой кишки, возникшего на фоне неспецифического язвенного колита.

Ю.А. Барсуков, В. А. Алиев, С.Т. Мазуров, А.О. Атрощенко, И.Ш. Татаев,

А.И. Овчинникова.

В клиническом наблюдении продемонстрировано успешное лечение молодой пациентки длительно страдающей (более 15 лет) тяжелой формой неспецифического язвенного колита, у которой была диагностирована злокачественная опухоль прямой кишки. Больной выполнено нестандартное хирургическое вмешательство, при этом соблюдены все онкологические принципы лечения  рака прямой кишки и максимально сохранены стандарты лечения неспецифического язвенного колита. Больной выполнена субтотальная колоэктомия с демукозацией анального канала, удалением прямой кишки, нисходящей ободочной, поперечной и 2/3 восходящей ободочной кишки. Выполнен реконструктивный этап, включающий формирование резервуара (неоректум) из оставшиеся части восходящей ободочной и слепой кишки, т.е. пациентке выполнено ее низведение в анальный канал с формированием первичного колоанального анастомоза. Пациентке сохранен сфинктерный аппарат, через 3 недели после операции проведена электростимуляция мышц тазового дна. Таким образом, больная полностью реабилитирована в социальном и трудовом аспекте.

Ключевые слова: рак прямой кишки, НЯК, брюшно-анальная резекция, неоректум, хирургическое лечение, комплексное лечение.

Контактная информация Овчинникова Анна Ивановна, e mail: anna.mma@mail.ru тел : 89060480351

Рак прямой кишки — на сегодня одно из самых распространенных злокачественных заболеваний  в России, а во всем мире составляет 4–6% всех злокачественных опухолей человека. Отмечается рост заболеваемости раком прямой кишки, наиболее выраженный в экономически развитых странах. По данным статистики по Москве и Московской области рак прямой кишки выходит уже на первое место по сравнению с другими злокачественным заболеваниями. (1) Как и для большинства локализаций злокачественных опухолей, точные причины возникновения рака прямой кишки точно неизвестны. Большое значение имеет характер питания, который влияет на скорость продвижения каловых масс, их объем, содержание, бактериальную флору и периодичность стула. При этом вещества, вызывающие опухоль, которые могут входить в состав пищи или вырабатываться кишечником, длительно воздействуют на стенку прямой кишки. Среди других факторов, способствующих развитию рака прямой кишки, следует отметить уменьшение физической активности, которая влияет на моторику кишки и вследствии чего образуются запоры, приводящие к хроническим заболеваниям толстой кишки. Аденоматозные полипы – это доброкачественные новообразования, которые относятся к облигатным предраковым заболеванием. По гистологическому строению аденоматозные полипы делят на железистые полипы (тубулярные), ворсинчатые полипы (папиллярные) и смешанные полипы (тубулярно-папиллярные). Большинство ворсинчатых полипов имеют широкое основание, они подвергаются злокачественному перерождению в 3 раза чаще, чем железистые. Причем, если одиночные полипы не очень опасны, то диффузный полипоз приводит к развитию рака практически в 100% случаев. Ворсинчатые опухоли до 90% могут перерождаться в рак. (2).

К заболеваниям, на фоне которых часто возникает рак прямой кишки, относят неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. (3) Неспецифический язвенный колит (НЯК) - хроническое, рецидивирующее, аутоиммунное воспалительное заболевание слизистой оболочки ободочной и прямой кишки неясной этиологии, характеризующая геморрагическим, гнойным воспалением и развитием местных и системных осложнений. В острой стадии развития язвенного колита отмечаются экссудативный отек и полнокровие слизистой оболочки с утолщением и сглаженностью складок. По мере развития воспалительного процесса или перехода его в хронический нарастает деструкция слизистой оболочки кишки, в результате чего образуются изъязвления, проникающие лишь до подслизистого или, реже, до мышечного слоя. Для хронического язвенного колита характерно наличие псевдополипов (воспалительных полипов). Они представляют собой островки слизистой оболочки, сохранившейся при ее разрушении, или же конгломерат, образовавшийся вследствие избыточной регенерации железистого эпителия. Чаще всего до 90 % при неспецифическом язвенном колите отмечается поражение прямой кишки я.

При тяжелом хроническом течении НЯК-а кишка укорачивается, просвет ее сужается, гаустры исчезают. Мышечная оболочка обычно не вовлекается в воспалительный процесс, образование стриктур для язвенного колита нехарактерно. При НЯК-е могут поражаться любые отделы толстой кишки, однако прямая кишка всегда вовлечена в патологический процесс, который имеет диффузный непрерывный характер. Интенсивность воспаления в разных сегментах может быть различной; изменения постепенно переходят в нормальную слизистую оболочку, при этом трудно определить четкую границу. Современная клиническая классификация язвенного колита учитывает распространенность процесса, выраженность клинических и эндоскопических проявлений, характер течения заболевания. По протяженности процесса различают: 1) дистальный колит (в виде проктита или проктосигмоидита); 2) левосторонний колит (поражение ободочной кишки до правого изгиба); 3) тотальный колит (поражение всей ободочной кишки с вовлечением в патологический процесс в ряде случаев терминального отрезка подвздошной кишки). (7)

Для клинической картины НЯК-а характерны местные симптомы (кишечные кровотечения, диарея, запоры, боли в животе, тенезмы) и общие проявления токсемии (лихорадка, снижение массы тела, тошнота, рвота, слабость и др.). В клинической картине больных проктитом и проктосигмоидитом очень часто манифестирует не диарея, а запор и ложные позывы к дефекации с выделением свежей крови, слизи и гноя, тенезмы. При неспецифическом язвенном колите наблюдаются разнообразные осложнения: от местных до внекишечных, так называемые системные осложнения. Одними из грозных осложнений при НЯК, приводящих к летальным исходам следует отметить перфорацию толстой кишки, острую токсическую дилатацию толстой кишки (токсический мегаколон), массивные кишечные кровотечения. Возникновение рака толстой кишки на фоне хронического течения неспецифического язвенного колита является серьезным осложнением, причем риск развития рака толстой кишки на фоне НЯК возрастает при длительном его течении (более 10 лет), особенно, если колит развился в молодом возрасте. 

Внекишечные проявления (системные осложнения) при неспецифическом язвенном колите встречаются довольно редко, среди них характерно поражение печени, слизистой оболочки полости рта, кожи, суставов.

Поражение печени и желчных путей, проявляются склерозирующим холангитом. По данным биопсий на операции, частота поражения печени достигает 50—72%. Нарушение обмена холестерина, желчных кислот, фосфолипидов способствует формированию желчнокаменной болезни, наблюдающейся у 12% больных НЯК. Второе по частоте внекишечное проявление НЯК — поражение суставов, которое встречается в 7—16 % случаев. Артриты возникают в самом начале заболевания одновременно с поражением кишечника или даже предшествуют ему. Анкилозирующий спондилит, сакроилеит обычно сочетаются с полиартритами. Они могут протекать бессимптомно и выявляются при рентгенографии. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов у таких больных ухудшает течение основного заболевания. Для тяжелых форм НЯК также характерно поражение слизистой оболочки полости рта, которое выявляют у 15 % больных, поражение глаз наблюдается главным образом при длительном течении НЯК, в том числе в период ремиссии, и встречается у 1,2 —3,5% больных. (4,5,9)

Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита сложна и, как правило, проводится с болезнью Крона (БК) . При НЯК-е  поражена только ободочная кишка, патологический процесс при этом распространяется только на слизистый и подслизистый слои, при этом образование свищей не отмечается. При БК чаще поражается весь желудочно-кишечный тракт, распространение процесса на прямую кишку практически не бывает. При болезни Крона чаще всего поражаются все стенки ободочной кишки с образованием кишечных свищей. (9)

Неспецифический язвенный колит протекает длительное время до 10-15 лет, имеет хроническое течение с ремиссиями по 2-3 года. Больные постоянно принимают препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) и его производные (Месакол, Пентаза, Салофальк). Механизм действия данной группы препаратов основан на противоспалительном и антиоксидантном эффекте, кроме того они оказывают антибактериальное действие в отношении некоторых кокков и кишечной палочки. При отсутствии эффективности пентазы необходимо использовать кортикостероиды (преднизолон). (6)

Лечение неспецифического язвенного колита при осложненном течении только хирургическое. Объем хирургического вмешательства, как правило, это колпроктэктомия. Она полностью устраняет болезнь и риск повторного развития рака в ободочной или прямой кишке. Однако такая операция приводит к созданию постоянной илеостомы по Бруку (выведение конца оставшейся части тонкой кишки на переднюю брюшную стенку), т.е. необходимости пожизненного использования калоприемников. Существует другой вариант хиругического вмешательства - это тотальная колопроктоэктомия с формированием континентной (резервуарная или удерживающая) илеостомы, которая схожа с илеостомией по Бруку, отличие состоит в том, что при ней создается внутренний резервуар. При этом конец кишки также проходит через переднюю брюшную стенку, но не требуется использование калоприемников. Вместо этого, пациенты могут опорожнять внутренний резервуар 3-4 раза в день, вводя в него специальную трубку. Оба метода хирургического лечения приводят к массивной потере питательных веществ и электролитов, к истощению больного и резкому снижению качества жизни пациента. В нашем наблюдении у молодой пациентки на фоне НЯК была диагностирована злокачественная опухоль прямой кишки. Больной выполнено хирургическое вмешательство, при котором мы постарались соблюсти все онкологические принципы, при этом сохранена функциональность, после чего больная полностью реабилитирована в социальном и трудовом аспекте. (Хоть одна ссылка на хиургическое лечение??!! ГДЕ институт проктологии)

Клиническое наблюдение:

Пациентка С. 48 лет обратилась в ФГБУ «РОНЦ им. Блохина» РАМН с жалобами на кровянистые выделения при акте дефекации. Из анамнеза: страдает неспецифическим язвенным колитом с 1985 года, (тяжелая форма) с ремиссиями до 4 лет, лечилась салафальком, преднезолоном, пентазой. Данное заболевание проявлялось жидким кровавым стулом. Несколько месяцев назад до обращения вновь появились кровянистые выделения в кале, обратилась к врачу по месту жительства, где диагностирован рак прямой кишки (аденокарцинома). Была направлена в ФГБУ «РОНЦ им Н.Н. Блохина» РАМН для обследования и специального лечения. Больная обследована, использованы все методы диагностики: ректовагинальное исследование, ректроманоскопия, тотальная колоноскопия, ирригоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная томография (КТ) с внутривенным усилением органов брюшной полости, грудной полости и малого таза, МРТ таза, молекулярно-биологические маркеры.

St.Localis.: перианальная область не изменена, сфинктер тоничен, волевые сокращения сохранены, при пальцевом исследовании прямой кишки на расстоянии 8 см от ануса определяется полиповидное образование, размерами 1,2х1 см, стебельчатой формы на узкой ножке. При ректороманоскопии и колоноскопии на расстоянии 12 см от от переходной анальной складки определяется нижняя граница опухоли с экзофитном компонентом, с изъязвлением в центре. Опухоль циркулярная, подвижная вместе с кишкой, плотная. Рядом с опухолью определяются 3 мелких полиповидных образований, полушаровидной формы до 0,5 см в диаметре. Выше опухоли, на расстоянии около 18 см от переходной анальной складки, определяются единичные аналогичные образования. В проксимальной трети сигмовидной кишки выявлено резкое сужение просвета, протяженностью около 10-15 см, за счет утолщения стенок кишки, вследствие хронического неспецифического колита. Слизистая левых отделов и поперечной ободочной кишки истончена, покрыта множественными петехиями, перистальтика вялая. Слизистая слепой кишки и начального отдела восходящей ободочной кишки розовая, не отечная, гаустры сокращаются, признаков неспецифического язвенного колита не выявлено.  Выполнено гистологическое исследование опухоли, при котором в слизистой кишки обнаружены клетки умеренной степени дифференцировки криброзного строения. По данным ирригоскопии на уровне верхнеампулярного отдела по передней полуокружности определяется дефект наполнения округлой формы протяженностью до 8 см, суживающий просвет кишки до 0,8-1,2 см. Левые отделы и поперечная ободочная кишка регидны, признаки хронического воспаления (НЯК).

По данным КТ с внутривенным усилением отдаленных метастазов в печени нет, проявлений болезни в легких, в забрюшинных лимфатических узлах не выявлено. По УЗИ в параректальной клетчатке выявлены увеличенные лимфатические узлы до 1,5 см. Опухоль маркеронегативна (РЭА 0,2 нг/мл, СА199 7.61 Е/мл).

Больная консультирована гастроэнерологами, специалистами из института Колопроктологии рекомендовано выполнение колопроктэктомии. Однако учитывая данные обследований, молодой возраст, ремиссию НЯК, отсутствие отдаленных метастазов в печени и легких решено выполнить сфинктеросохраняющую операцию с максимальным удалением толстой кишки (субтотальная колопроктэктомия) с соблюдением всех онкологических принципов. Учитывая отсутствие изменений слизистой в правых отделах ободочной кишки, запланировано хирургическое вмешательство в объеме субтотальной колэктомии, брюшно-анальной резекцией прямой кишки с формированием асцендоанального анастомоза.

Оперативное вмешательство в запланированном объеме успешно выполнено, произведена демукозация анального канала. После удаления 80% толстой кишки выполнен пластический этап: произведена транспозиция слепой кишки вместе с сосудистой ножкой (a. et. v. Ileocolica) и низведение ее в анальный канал; сформирован первичный колоанальный анастомоз ручным способом.

Операция и ранний послеоперационный период протекал гладко. Кровопотеря составила 450 мл, время операции 2,5 часа. Малый таз и брюшная полость дренированы силиконовыми дренажами, которые удалены на 6-7 сутки. Колоанальный анастомоз состоятелен, стул был на 6 сутки. Рана передней брюшной стенки зажила первичным натяжением. При морфологическом исследовании операционного материала: в слизистой оболочки толстой кишки (верхнеампулярный отдел) имеется опухоль 6х7 с, представлена разрастанием аденокарциномы умеренной степени дифференцировки криброзного строения, с изъявлением; опухоль прорастает все слои стенки кишки и врастает в прилежащую жировую клетчатку. В опухоли имеются зоны некроза с множественными раковыми эмболами в лимфатических щелях. На поверхности одного из полипов сигмовидной кишки клетки аденокарциномы. В 8 из 14 регионарных лимфатических узлах обнаружены метастазы аденокарциномы кишечного типа. В 1 уплотнении жировой ткани (отсев) разрастание аденокарциномы. (МОРФология НЯК) По краям резекции прямой кишки элементов опухолевого роста не обнаружено.

Таким образом, больной выставлен клинический диагноз первично-множественного синхронного заболевания, возникшего на фоне неспецифического язвенного колита: рак верхнеампулярного отдела прямой кишки T3N2M0, рак сигмовидной кишки Тis. Учитывая стадию заболевания, больной проведена адъювантная полихимиотерапия в режиме «XELOX» в течение 6 месяцев. С профилактической целью пациентке проведено 2 курса производными 5-аминосалициловой кислотой (Пентасса). Через 1 месяц после операции с целью стимуляции сфинктерного аппарата произведена электромиостимуляция мышц тазового дна, в результате которой восстановилась континенция, выделение стула сократилось до 3- 4 раз в сутки (на 14 день после операции отмечалось недержание). Больная приспособилась к социально-бытовой жизни и полностью реабилитирована в обществе. Нами была выполнена контрольное исследование оставшиеся части толстой кишки, при тугом наполнении контрастного вещества (бариевая взвесь) контуриуются слепая кишка и начальный отдел подвздошной кишки, создавая подобие прямой кишки («неоректум»). Сфинктерный аппарат удерживает контраст. (рисунок 8)

Таким образом, продемонстрирован успешный опыт радикального лечения рака прямой кишки, протекающего на фоне неспецифического язвенного колита с преимущественным поражением левых отделов ободочной кишки. В стенах ФГБУ «РОНЦ им Н.Н. Блохина» РАМН было выполнено сложнейшее, на наш взгляд, высокотехнологичное оперативное вмешательство в объеме субтотальной колэктомии, брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием асцендоанального анастомоза, при этом соблюдены как принципы онкологического радикализма, так и лечения НЯК. Этот объём оперативного вмешательства не только избавил пациентку от болезни, но и улучшил качество её жизни (отсутствие необходимости ношения калоприемника, а также массивной потери питательных веществ и электролитов). Это позволило применить в ранние сроки комплексный подход (адъювантная ПХТ), лишь только который позволяет надеяться на улучшение отдаленных результатов у данной, тяжелой категории больных.

Список литературы:

1.      По данным РОНЦ им. Блохина.

2.      Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук Лагошный А.Т. «Современный подход к лечению аденом прямой и ободочной кишки» Москва-1988г.

3.      Lochs H, MayerM, Fleig WE. et al. Gastroenterolog 2000; 118: 264-733.

4.      Sandbom W'J, Tremain WJ, Wolf DC. et al Gastroenterology 1999; 117:527-35.,

5.      Abasov J. Т., Isaev Е. G., Jof J. M.

The condition of the biliary tract and chole seccretion in cases of ulcerative colitis // Hepatogastroenterology.— 1985.—Vol. 32, N 3.— P. 135—140.

6.      Бойко Т.И., старший научный сотрудник, к.м.н., зав. отделом заболеваний кишечника. ГУ «Институт гастроэнтерологии АМН Украины», г. Днепропетровск

7.      Юхвидова Ж. М., Левитан М. X. Неспецифический язвенный колит.— М.: Медицина, 1969г.

8.      Златкина А. Р., Камынина Т. С, Хзарджан В. Г. Состояние энтероинсулярной оси у больных хроническим энтеритом, язвенным колитом // Сов. мед.— 1985.— № 4.— С. 20—23

9.      Kirshner J. В., Shorter R. G. Recent developments in nonspecific inflammatory bowel disease // New Engl. J. Med.— 1982.— Vol. 306, N 14.—P. 775—785

 

 

 

 

 

 

 


Возврат к списку

 

Новости