Запись на приём 8 (495) 304-30-39;
Договорной отдел  8 (495) 304-30-40 


03.02.2016

Успешный опыт комплексного («радикального») лечения метастатического рака прямой кишки.

В.А. Алиев, Д.В. Подлужный, М.Ю. Федянин, Д.В. Кузьмичев,  А.О. Атрощенко, Г.В. Лазарев

Несмотря на то, что в большинстве случаев рак ободочной и прямой кишки имеет многочисленные симптомы, все же до 80 % больных поступают в клинику с III и IV стадией заболевания, а у каждого третьего больного из числа оперированных диагностируют отдаленные метастазы, преимущественно в печень (до 70%) Более половины пациентов с данной патологией поступаю в экстренные, скоропомощные больницы с клиникой осложненного течения опухолевого процесса (кишечная непроходимость, кровотечение из опухоли). Еще в конце прошлого века хирургические вмешательства носили симптоматическую направленность, и, как правило, сопровождались (60-80%) формированием разгрузочных колостом или обходных межкишечных анастомозов (1, 3). В последние годы значительно изменилось отношение к больным с метастатическим колоректальным раком, однако подходы к лечению российской и западной школ принципиально отличаются друг от друга. В Европе и США хирурги-онкологи стараются сократить количество оперативных вмешательств у данной группы пациентов, мотивируя это малой эффективностью нерадикального хирургического лечения, которое значительно откладывает сроки начала проведения химиотерапии, являющейся, по их мнению, единственным методом, позволяющим достоверно увеличить продолжительность жизни у этой группы больных.( 4,5,6).

В России поводом повышенного интереса к лечению данной патологии является с одной стороны совершенствование хирургической техники, уменьшение послеоперационных осложнений и летальности, успехи реаниматологии и анестезиологии, появление мощных антибактериальных препаратов, а с другой стороны достижения химиотерапии (появление новых препаратов и схем лечения). Все это в комплексе позволяет расширить показания к оперативным вмешательствам при диссеминированных формах рака прямой кишки. В 2007 году, проведенные исследования в РОНЦ показали, что удаление первичного очага в 3,9 раза (статистически достоверно, р<0,05) увеличивает показатели 2-х летней выживаемости по сравнению с симптоматическими операциями (формирование разгрузочных колостом и обходных анастомозов). Проведение послеоперационной химиотерапии после циторедуктивных операций позволяет улучшить двухлетние результаты (до 52,7±13,4%), и получить пятилетнюю выживаемость у 17,9±8,0% пациентов. Медиана выживаемости составила у этой группы 23,4 месяца, при р<0,05. (1)

Необходимо отметить тот факт, что при хирургическом лечении рака прямой кишки (без отдаленных метастазов) частота возникновения локорегионарных рецидивов в первые 2-3 года после операции остается высокой, а при поражении регионарных лимфатических узлов по данным различных авторов колеблется от 10 до 35%), по сравнению с использованием комплексного и комбинированного подходах. Метастатический рак прямой кишки не имеет единых выбранных стандартов и унифицированной тактики, однако требует своих лечебных подходов. Это обусловлено одновременно высоким риском, как прогрессирования системного заболевания, так и развития местного рецидива в первые 2-3 года. Понятно, что при осложненном течении опухолевого процесса прямой кишки с отдаленными метастазами необходимо начинать лечение с циторедуктивной операции. Однако при местном распространении (Т4) и наличии отдаленных метастазов вопрос остается открытым и мы задумываемся о принципах так называемой «рациональной циторедукции». Может быть, необходимо создать условия для проведения комплексного лечения (сформировать разгрузочные стомы), определить прогноз по известной на сегодняшний день панели молекулярно-биологических маркеров, или вообще отказаться от лечения данной категории больных. Встречаются лишь единичные работы, где отражены основные аспекты комбинированного лечения с использованием неоадьювантной химиолучевой терапии при метастатическом раке прямой кишки. В работе Почуева Т.П. (2008г) была предпринята попытка перевести первичную опухоль прямой кишки с отдаленными метастазами в резектабельную форму путем использования лучевой терапии. (2) На последнем Европейском Мультидисциплинарном Конгрессе по лечению колоректального рака (Nice, 2010) были доложены результаты II фазы клинических исследований эффективности неодьювантной химиолучевой терапии+таргетные препараты при раке прямой кишки с синхронными отдаленными метастазами. Одна работа испанских ученных (J. Suarez et al,) с использованием методики длительного облучения (до СОД 50 Гр) и работа из Голландии (T.H. Van Dijk et al), где использовались короткие курсы (5х5 Гр) облучения. Основными задачами данных исследований добиться локального контроля, Достичь высокий патологический ответ и выполнить максимальную циторедукцию R0. (7,8)

Клиническое наблюдение

Пациентка О. 48 лет обратилась в РОНЦ им. Н.Н. Блохина с жалобами на боли внизу живота. В анамнезе за месяц до обращения в нашу клинику, в связи с клиникой острой низкой толстокишечной непроходимости выполнена лапаротомия по месту жительства, при которой выявлен местнораспространеный опухолевый процесс и множественные метастазы в правой доле печени больной. Пациентке сформирована сигмостома, после чего отказано в специальном лечении. Больная обследована в РОНЦ, где были использованы все методы диагностики (ректовагинальное исследование, ректроманоскопия, тотальная колоноскопия, ирригоскопия ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная томография с внутривенным усилением органов брюшной, грудной полости и малого таза, МРТ таза, молекулярно-биологические маркеры).

St. Localis.:На расстоянии 11-12 см от ануса (по ректоскопу) определялся нижний полюс плотной, мало-подвижной опухоли с инфильтрацией левой и задней стенки матки и левых придатков с образованием единого конгломерата, который при бимануальном исследовании пальпировался через брюшную стенку (отмечалась деформация живота), задний свод влагалища укорочен и подтянут, протяженность опухоли по данным ирригоскопии до 11 см, при колоноскопии аппарат не проходит за опухоль. В мочевой пузырь опухоль не прорастает. В левой подвздошной области сформирована двустовольная сигсмостома. 

По данным компьютерной томографии с внутривенным усилением в правой доле печени (SVI, SVII, SVIII) диагностированы множественные метастазы размерами от 2,0 до 9,0 см. Проявления болезни в легких, в забрюшинных лимфатических узлах, в левой доле печени метастазов не выявлено. Выполнено гистологическое исследование первичного очага, при котором в слизистой кишки обнаружены клетки умереннодифференцированной аденокарциномы. Для определения прогноза лечения и определения перспектив терапии выполнено иммунногистохимическое исследование, при котором в 12-13 экзоне мутация гена K- ras не обнаружена (дикий тип). Под контролем УЗИ больной выполнена пункция метастатических очагов печени, получено цитологическое подтверждение наличие аденокарциномы. Опухолевые маркеры РЭА -1260 нг/мл, СА 19.9 -75.4 Ед/мл.

Учитывая данные обследований, молодой возраст, отсутствие клиники осложненного течения заболевания (кровотечение из опухоли, кишечная непроходимость) больной проведен консилиум с участием мультидисциплинарной команды (хирург-проктолог, хирург-гепатолог, лучевой терапевт, химитерапевт), на котором решено начать лечение с химиотерапии по схеме “XELOX”. Пациентке имплантирован внутрикожный порт в Vena Jugularis interna sinisnra, после чего назначено 3 курса системной полихимитерапии. Первый курс химиотерапии проведен вместе с лучевой терапией. Программа неоадьювантной химиолучевой терапии разработана и применяется в клинике проктологии РОНЦ для местнораспространенных опухолей , которая заключается в использовании крупнофракционированных доз облучения с захватом 16 полей малого таза (первичная опухоль+регионарные лимфатические узлы). Используется РОД Гр три раза в неделю до СОД 40 Гр. С целью преодоления резистентности опухолевых клеток после 16 Гр используются радимодификаторы: локальная СВЧ гипертермия и электронакцепторное соединение Метронидазол в составе композитной смеси (патент №). Во время лучевой терапии использована системная химиотерапия по модифицированной схеме «мXELOX» (ежедневно используется Кселода по 650 мг/м2 и Оксалиплатин 50 мг/м2 1 раз в неделю). Затем проведено 2 курса полихимиотерапии «XELOX» в стандартном режиме (Оксалиплатин 130 мг/м2, Кселода 2000 мг/м2).

После проведения первого этапа лечения проведена оценка эффекта химиолучевого лечения первичной опухоли и отдаленных метастазов. Протяженность первичной опухоли уменьшилась в размерах с 11,1 см до 7,5 см (+30%), при ректовагинальном исследовании опухолевый конгломерат стал мобильным, через переднюю брюшную стенку опухоль не пальпировалась, ректовагинальная перегородка четко дифференцируется. По данным КТ  опухолевый конгломерат в малом тазу уменьшился в размерах с 10,5х11,6 см до 8,4х6,2 см 

По данным контрольной компьютерной томографии метастазы в правой доле печени (SVI, SVII и SVIII) незначительно увеличились с 8,8х9,3 см до 9,5х11,5 см (+20%) и слились в один узел!!!. Новых очагов и других проявлений болезни не выявлено. Увеличились опухолевые маркеры РЭА с  1260,0 до 6200,0 нг/мл; СА 19.9 с 75,24 до 189,0 Ед/мл.

Учитывая полученные данные, проведен повторный консилиум мультидисциплинарной группы, на котором назаначена 2 линия химиотерапия. Проведено 3 курса FOLFIRI, после которой зарегистрирована стабилизация опухолевого процесса. На этом этапе решено выполнить циторедуктивную операцию. Таким образом через 14 недель лечения выполнена одномоментая операция с соблюдением всех онкологических принципов (R0 резекция). Выполнена правосторонняя гемигепатэктомия, экстирпация матки с придатками чрезбрюшная резекция прямой кишки (единым блоком) с формированием анастомоза при помощи отечественного аппарата АКА-2 с оставлением превентивной сигмостомы. Хирургическое вмешательство длилось 3 часа 30 мин, кровопотеря составила 800 мл, в послеоперационном периоде осложнений не отмечалось.

Гистологическое заключение удаленного препарата № 10/3887 – В стенке прямой кишки определяется инфильтративно-язвенная опухоль 6х7х6 см, представленная разрастаниями аденокарциномы с признаками лечебного патоморфоза II степени, врастает к стенке цервикального канала, шейки матки, трубе. В клетчатке лимфатических узлов не выявлено. В краях резекции опухолевого роста не выявлено. В ткани печени на расстоянии 3 см от края резекции опухолевый узел размерами 20х9х8 см представлен метастазом аденокарциномы с признаками лечебного патоморфоза III степени. (на 90% метастаз представлен некротической тканью). Метастаз прорастает капсулу Глиссона. 

 После хирургического этапа больной проведено 6 курсов «адьювантной» полихимиотерапии по схеме FOLFIRI, затем выполнено восстановление непрерывности толстой кишки. В настоящий момент пациентка жива без признаков прогрессирования на октябрь 2011 г. (18 месяцев от выявления метастатической болезни). Контроль болезни осуществляется по компьютерной томографии с внутривенным усилением и опухолевых марекров (РЭА 0,8 нг/мл; СА 19.9 44,1 Ед/мл от 20.09.11г.).

Заключение: Метастатический рак прямой кишки, это на наш взгляд отдельная нозология диссеминированных форм колоректального рака, требующих своих лечебных подходов. Это обусловлено высоким риском как системного прогрессирования, так и высоким риском развития местных рецидивов в первые 2-3 года, оссобенно у больных с резектабельными отдаленными метастазами.  Использование комплескных программ раширяет показания к выполнению R0 резекций, что позволит продлить жизнь больным и выполненять сфинктеросохраняющие операции, улучшая качество жизни больных. Это позволяет с оптимизмом смотреть на перспективы дальнейшего улучшения результатов лечения этого тяжелого контингента больных и тем самым обеспечить высокий уровень социальной и трудовой реабилитации пациентов.

 

1.     Ю.А. Барсуков, В.А. Алиев с соавт.,

«Циторедуктивные операции при метастатическом колоректальном раке», ж. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007, № 3 с.15-17

2.     Ю. А. Бердов, Т.П. Почуев с соавт

«Роль лучевой в лечении первичной опухоли у больных колоректальным раком с синхронными метастазами в печень»

«V съезд онкологов и радиологов СНГ», Материалы съезда, Ташкент, 2008, с. 503

3.     Кныш В.И.

«Рак прямой и ободочной кишки».

Москва. «Медицина», 1997 г., стр. 5, стр. 259-263..

4.     Tebbutt N.C, Norman AR, Cunningham D, et al.

«Intestinal complications after chemotherapy for patients with unresected primary colorectal cancer and synchronous metastases.»

Ann Surg Oncol. 2003;52 (4): 568-73

5.     Muratore A, Zorzi D, Bouzari H, et al.

«Asymptomatic colorectal cancer withun-resectable liver metastases: immediate colorectal resection or up-front systemicchemotherapy?»

Ann Surg Oncol. 2007; 14(2):766-70.

6.     Scheer M. G. W. , Sloots C. E. J., G. J. van der Wilt2 & T. J. M. Ruers

«Management of patients with asymptomatic colorectal cancer and synchronous irresectable metastases»

Ann of Oncol. Advance Access published July 28, 2008

7.     J. Suarez et al.

«Chemotherapy vs chemoradiotherapy as neoadjuvant treatment for metastatic rectal cancer: a study of local control»,

J. Annals of Oncology, vol. 21, 2010, supplement 1, post 85, p. 46

        8. T.H. Van Dijk et al,

«Short-curse radiation therapy, neoadjuvant bevacizumab, capecitabine and oxaliplatin, and radical resection of primary tumour and metastases in primary stage IV rectal cancer»

J. Annals of Oncology, vol. 21, 2010, supplement 1, post 98, p.51.


Возврат к списку

 

Новости