Запись на приём 8 (495) 304-30-39;
Договорной отдел  8 (495) 304-30-40 


03.02.2016

Обзор клинического случая успешного лечения пациентки с первично-множественными метахронными злокачественными новообразованиями

Первично-множественные злокачественные новообразования (ПМЗНО) это состояние, при котором у одного и того же человека выявляется два и более злокачественных новообразования одновременно или через определенный (любой по продолжительности) промежуток времени. ПМЗНО являются группой заболеваний, входящих в более обширную группу первично – множественных опухолей (ПМО), включающих и доброкачественные опухоли.

Впервые случай ПМО в литературе был описан Авиценной у женщины с двусторонним поражением опухолями молочных желез. В последующем появлялись единичные описания одномоментного или последовательного возникновения опухолей у пациентов.

Понятие первичной множественности опухолей впервые было введено в практику Бильротом в 1869 году, который и считается основоположником изучения данной проблемы. Он определил три основных критерия первичной множественности опухолей:

1.                      опухоли должны располагаться в различных органах,

2.                      иметь различную морфологическую структуру,

3.                      каждая из опухолей должна давать собственные метастазы.

В дальнейшем данные положения были пересмотрены и в 1932 году S. Warren совместно с O. Gates установили, что единственным и обязательным условием постановки диагноза ПМО является доказанная первичность каждой из опухолей, то есть они не являются метастатическими (лимфогенными, гематогенными или имплантационными метастазами).

В России вопросами ПМО занимались такие деятели как Серебряков А.А. (отечественный пионер в изучении данной проблематики), Непряхин Г.Г., Петров Н.Н.

С накоплением опыта в изучении данной проблемы вставал вопрос о классификации ПМО. Так в 1968 появилась одна из первых классификаций, предложенная Слипчак С.М. (табаб. 1)

Таблица 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

(С.М. Слипчак 1968)

 

Признак

классификации

Вид опухоли

 

Синхронные

Множественные опухоли

1.    Мультицентрические множественные опухоли в одном органе;

2.    Системные опухоли и опухоли парных органов;

3.    Несистемные множественные опухоли различных органов

 

Метахронные

Множественные опухоли

1.    Мультицентрические метахронные опухоли в одном органе;

2.    Системные метахронные опухоли и опухоли парных органов;

3.    Несистемные метахронные опухоли.

Но в позжеОднако позже были выявились выявлены недостатки такой классификации: отсутствие групп синхронно-метахронных и метахронно-синхронных опухолей. И в 1974 году выходит новая, дополненная классификация, предложенная В. Г. Бебякиным (т. 2).

Таблица 2

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
(В.Г. БЕБЯКИН 1974)

Признак

классификации

Вид опухоли

 

I. По сочетаниям
(характеру проявления)

1.      Доброкачественные;

2.      Доброкачественные и злокачественные;

3.      злокачественные

 

II. По последовательности выявления во времени

1.      синхронные;

2.      метахронные;

3.      синхронно-метахронные;

4.      метахронно-синхронные

 

III. По функциональным взаимосвязям

1.      функционально зависимые;

2.      гормональнозависимые;

3.      несистематизированные.

IV. По тканевой принадлежности

1.      одной тканевой принадлежности;

2.      различной тканевой принадлежности.

V. По гистологической структуре

1.      одной гистологической структуры;

2.      различной гистологической структуры.

VI. По локализации

1.      одного и парных органов;

2.      различных органов одной системы;

3.      органов различных систем.

























КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ (В.Г. БЕБЯКИН 1974)

I.                        Собственно первично множественные злокачественные опухоли

Саркомы (одного и того же гистологического строения):

 

a)                        в одном и том же органе или ткани

a)                        в различных органах

раки (одного и того же гистологического строения)

a)                        в одном и том же органе или ткани

a)                        в различных органах

I.                        Сочетания различных злокачественных опухолей друг с другом.

Сочетания сарком и раков

a)                        в одном и том же органе или ткани

a)                        в различных и парных органах

 

Сочетания трех различных злокачественных опухолей (сарком, раков и других опухолей)

 

Сочетания сарком и других (кроме рака) злокачественных опухолей

 

сочетания различных раков друг с другом

a)                        в одном и том же органе

a)                        в различных и парных органах

 

Сочетания рака с другими (кроме сарком) злокачественными опухолями.

 



























Особенностью этой классификации, является то, что в ней отражаются сочетания злокачественных, злокачественных и доброкачественных, множественных злокачественных и доброкачественных опухолей.

На сегодняшний день накоплен большой опыт в изучении ПМО, в их структуре выделена группа ПМЗНО, предложена их классификация. Г. Г. Непряхиным (т. 3).

 

Таблица з

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНО – МНОЖЕСТВЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ ОПУХОЛЕЙ (Г.Г. Непряхин)

I.                   Собственно первично множественные злокачественные опухоли

Саркомы (одного и того же гистологического строения):

 

a)                  в одном и том же органе или ткани

b)                 в различных органах

раки (одного и того же гистологического строения)

a)                  в одном и том же органе или ткани

b)                 в различных органах

II.                Сочетания различных злокачественных опухолей друг с другом.

Сочетания сарком и раков

a)                  в одном и том же органе или ткани

b)                 в различных и парных органах

 

Сочетания трех различных злокачественных опухолей (сарком, раков и других опухолей)

 

Сочетания сарком и других (кроме рака) злокачественных опухолей

 

сочетания различных раков друг с другом

a)                  в одном и том же органе

b)                 в различных и парных органах

 

Сочетания рака с другими (кроме сарком) злокачественными опухолями.

 


























Отмечено, что в последнее время частота встречаемости ПМЗНО возросла примерно в 9 раз. Причину многих случаев ПМЗНО являются абберации в определенных генах или группах генов (синдром Ли-Фраумени, для которого характерен целый спектр новообразований: остеосаркома, саркомы мягких тканей, опухоли мозга, лейкозы, рак молочной железы и т.д.; наследственный рак молочной железы и яичников; наследственный неполипозный рак толстой кишки (HNPCC, Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer) - синдром Линча; семейный аденоматоз толстой кишки (Familial Adenomatosis Coli, FAP)). В других случаях выяснить причину множественности опухолей не всегда представляется возможным.

В данном сообщении представлен клинический случай первично-множественных метахронно-синхронных опухолей у больной Г. 68 лет.

Больная Г. Поступила в гастроэнтерологическое отделение №4 (ГЭО-4) Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Московский клинический научный центр» Департамента здравоохранения города Москвы (МКНЦ) 6 мая 2014 года с жалобами на периодически возникающие боли в нижних отделах живота, правом подреберье. Данные симптомы сопровождаются появлением небольшого количества примеси крови в кале. Пациентка так же отмечала похудение на 15 кг за 5 месяцев при сохраненном аппетите и периодически возникающие кровянистые выделения из влагалища в течение 3 месяцев.

Из анамнеза было установлено, что больная длительное время (более 15 лет) страдает запорами. Стул регулировала самостоятельным приемом слабительных средств: сенаде, регулакс. В 2011 году проходила курс лечения антибиотиками антибактериальными препаратами по поводу хронического пиелонефрита, после чего симптоматика запоров усилилась, появились боли в животе. Однако больная за помощью не обращалась, обследование не проходила. В августе 2013 года отметила появление примеси крови в кале. Однако за помощью в лечебные учреждения вновь не обращалась. В декабре 2013 года появились выраженные боли в эпигастрии. Обратилась к врачу в поликлинику по месту жительства. Рекомендована гастроскопия. 30.12.2013 года выполнена ФГДСгастроскопия, при которой выявлено: . Заключение: недостаточность кардии, эрозивный гастрит, бульбит, формирующийся полип антрального отдела желудка. Проведен курс лечения, включающий антисекреторные препараты, препараты солей висмута. Контрольного эндоскопического исследования не проводилось. В феврале 2014 года пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на вздутие живота, запоры, боли в животе, наличие небольшой примеси крови в кале. Рекомендована колоноскопия, ирригоскопия. 05.02.2014 года выполнена попытка тотальной колоноскопии. При этом аппарат введен до средней трети сигмовидной кишки, далее ввиду выраженного болевого синдромаых болей аппарат провести не удалось. На осмотренных участках толстой кишки органической патологии выявлено не было. 14.02.2014 года выполнена попытка ирригоскопии. Однако ввиду того, что пациентка не удерживает бариевую клизму, осмотреть удалось только прямую кишку и начальные отделы сигмовидной кишки - патологии не выявлено. В дальнейшем пациентка принимала ферментативные препараты (панкреатин). Однако в апреле – мае 2014 года снова появились жалобы на боли, вздутие в животе, отметила появление примесьи крови в кале. Обратилась в клинико – диагностическое отделение (КДО) МКНЦ. 06.05.2014г госпитализирована в ГЭО №4 МКНЦ для обследования и определения тактики лечения.

Из анамнеза жизни известно что родилась в г. Москве, от сверстников в развитии не отставала. В 16 лет перенесла аппендэктомию по поводу острого флегмонозного аппендицита. В 2010 году больной диагностирован базально – клеточный рак (базалиома) кожи лица, выполнено удаление опухоли. Кроме того, длительное время страдает бронхиальной астмой, наблюдается у кардиолога по поводу ИБС. Стенокардии напряжения и гипертонической болезни, у эндокринолога по поводу сахарного диабета 2 типа. Также у больной глаукома левого глаза, хронический пиелонефрит в течение 7 лет, хронический, рецидивирующий цистит, полип тела матки от 2013 года, остеохондроз поясничного отдела позвоночника, двухсторонний гонартроз I степени. Не курит, алкоголь и наркотические средства не употребляет. У близких родственников онкологических заболеваний официально не выявлялось. Менопауза 17 лет.

Физикальное обследованиеОбъективный статус.

Больная в сознании, адекватна, в пространстве и времени ориентирована, критика не нарушена. Рост 159 см, вес 81 кг. Кожные покровы чистые. Имеется белесый шрам рубец на коже щеки слева после удаления базалиомы в 2010 году (рис 1). Грудная клетка цилиндрической формы, перкуторно – умеренный коробочный звук над всей поверхностью легких. Аускультативно – везикулярное дыхание, несколько жесткое. Границы легких в пределах нормы. Область сердца не изменена, границы сердца расширены влево на 1 см, АД 130/80 мм.рт.ст., пульс до 80 ударов в минуту. Область почек не изменена, почки не пальпируются. Мочеиспускание не страдает. Живот не вздут, мягкий. При пальпации болезненный незначительно в левой половине. Перитонеальных симптомов нет. Печень не пальпируется, объемные образования через переднюю брюшную стенку не определяются. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Выполнено обследованиеДанные клинического обследования пациентки больной.

При Кколоноскопия . вВ проксимальной трети сигмовидной кишки выявлена циркулярная бугристая опухоль, суживающая просвет кишки, кровоточащая при контакте ,. вВзята биопсия; . Вв остальных отделах толстой кишки -  без патологических изменений.

 По данным Ээзофагогастродуоденоскопия выявлен. хХронический гастрит с наличием эрозий в теле желудка, эрозивный бульбит, недостаточность кардии; . Вв антральном отделе желудка определяется 2 полипа 0,2 и 0,5 см в диаметре соответственно (взята биопсия с большого полипа). Гистолгическое исследование № 14610-11/14: слизистая оболочка желудка с картиной хронического выраженного неактивного гастрита. HP+.

Выполнено УЗИ органов брюшной полости при котором диагностирована. уУмеренная гепатомегалия, диффузные изменения печени, поджелудочной железы (хронический панкреатит).

По данным УЗИ органов малого таза установлено, что .т Тело матки с ровным контуром, миометрий симметричной толщины, средней эхогенности с наличием , очаговой неоднородныйнеоднородности очагово;. Ппо задней стенке интерстициально и субсерозно лоцируется узел 10х9 мм, по задней стенке интерстициально – аналогичные узлы 8х5 и 8,6х6мм. По передней стенке ближе к перешееку гипоэхогенный узел 7,4х5мм (рис. 3); шШейка матки неоднородной плотности в её стенке определяются кисты до 3 мм в диаметре;. эЭндометрий неоднородный, толщиной до 18 мм.; пПолость матки расширена за счет жидкостного скопления и объемного образования размерами 27х19х25 мм исходящего из эндометрия 

Выполнена Ммультиспиральная компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, пр которой . КТ данных за метастатическое поражение легких не получено, выявлен . Ддиффузный пневмосклероз,. пПризнаки хронической обструктивной болезни легких, данных за наличие метастазов в печени не получено, имеются признаки жирового гепатоза печени. Печень обычных размеров, без очаговых изменений. Жировой гепатоз., Вв области проекции входа в малый таз в сигмовидной кишке определяется утолщение её стенки до 19 мм на протяжении до 40 мм (рис. 5);. В теле матки определяются обызвествленные округлые миоматозные узлы.; Ззабрюшинные лимфатические узлы и узлы малого таза не увеличены

Исследование функции внешнего дыхания не выявило изменений в . Нормальная спиромметрия.грамме.

ЭХО-КГ.По данным эхокардиографии (ЭХО-КГ) выявлена Уумеренная гипертрофия миокарда левого желудочка;. Пполость правого желудочка на верхней границе нормы, отмечены. пПризнаки изменений стенок аорты, митрального и аортального клапанных колец возрастного характера;. Ммитральная регургитация 1 ст., признаки диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) по первому типу;. Ннарушения локальной сократимости миокарда не выявлено;. фФракция выброса ЛЖ – достаточная (58,9%);. пПерикард без особенностей.

Больной выполнена Иирригоскопия, пр которой. Вв проекции проксимальной трети сигмовидной кишки выявлено стойкое циркулярное сужение просвета до 1 см протяженностью около 3,5 см., в остальных отделах толстой кишки патологических изменений не выявлено.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. выявило картину  Картина пневмосклероза,.  отмечено Ррасширение тени левого желудочка сердца,. А атеросклероз аорты.

15.05.2014 года проведен консилиум в составе онколога, гинеколога, колопроктолога, анестезиолога-реаниматолога, гастроэетеролога. Заключение: учитывая наличие у пациентки кровоточащего крупного полипа эндометрия, циркулярной опухоли сигмовидной кишки рекомендовано на первом этапе выполнить диагностическое выскабливание матки и резекцию полипа эндометрия. После получения заключения гистологических исследований (биоптатов из опухоли сигмовидной кишки и удаленного полипа эндометрия) решение вопроса о дальнейшей тактике лечения.

19.05.2014 года больной выполнено диагностическое выскабливание матки и резекция полипа эндометрия.

Гистологическое исследование № 14612-17/14 (биопсия из опухоли сигмовидной кишки): аденокарцинома толстой кишки.

Гистологическое исследование № 17069-84/14 (полип миометрия): в соскобе фрагменты солидной злокачественной опухоли: недифференцированного рака.

Основываясь на данных обследования, анамнеза, данных патоморфологического исследования выставлен клинический диагноз:

Основное заболевание: Первично-множественные злокачественные новообразования: рак сигмовидной кишки сT3N0M0 II стадия; синхронный рак тела матки с TхN0M0; метахронный базально клеточный рак кожи лица. Состояние после хирургического лечения по поводу базально – клеточного рака кожи лица в 2010 году.

Сопутствующие заболевания: Миомы маки. ИБС: стенокардия напряжения ФК -2. Атеросклеротический кардиосклероз. ГБ 3 ст, 2 ст, риск ССО 4. Сахарный диабет 2 тип, инсулинопотребный, средней степени тяжести, субкомпенсированный. Бронхиальная астма смешанного генеза (аллергическая и инфекционно-зависимая), хроническое рецидивирующее течение, ремиссия. Диффузный пневмосклероз. ХОБЛ. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хронический, рецидивирующий цистит, ремиссия. Глаукома левого глаза II-III, начальная катаракта левого глаза, ангиосклероз сетчатки левого глаза. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Двухсторонний гонартроз I степени.

Учитывая данные полученного гистологического исследования решено было выполнить симультантно одномоментную резекцию сигмовидной кишки и экстирпацию матки с придатками.

30.05.2014 года под комбинированным обезболиванием больной выполнена нижне- и среднесрединная лапаротомия. При ревизии в брюшной полости и малом тазу выраженный спаечный процесс. Спайки разделены острым путем. При дальнейшей ревизии в печени метастазов не выявлено, забрюшинные лимфатические узлы не увеличены, асцита нет. Сигмовидная кишка удлинена – долихосигма. В сигмовидной кишке в проекции ее средней трети определяется опухоль до 4 см протяженностью, циркулярно стенозирующая просвет кишки. Отделы толстой кишки выше опухоли до левого изгиба ободочной кишки раздуты до 6 см в диаметре, заполнены газом и плотным калом, стенка гипертрофирована, отечна. Ниже опухоли – сигмовидная кишка, спавшаяся. Матка обычных размеров и формы с субсерозными узлами до 1,5 см в диаметре. Правый яичник 2,5 х 2,0 х1,5 см неизменен, правая маточная труба длинной около 5 см деформирована. Левый яичник 2,5 х 2,0 х 1,5 см не изменен, левая маточная труба длинной около 5 см. Переднематочное и позадиматочное пространство без патологии. Первым этапом операции выполнена экстирпация матки с придатками. Вторым этапом выполнена резекция сигмовидной кишки с опухолью. Учитывая картину субкомпенсированной кишечной непроходимости решено сформировать концевую сигмостому в левой подвздошной области.

Общая длительность оперативного вмешательства составила 210 мин. Общая кровопотеря – 150 мл.

В раннем послеоперационном периоде больная наблюдалась в условиях реанимационного отделениябольной проводилось лечение в отделении интенсивной терапии. На 2 сутки после операции переведена в общую палату колопроктологического отделения. В день перевода больная была активирована. Еще в реанимационном отделении на 1 – е сутки после операции больной было разрешено принимать воду через ротпить не газированную воду до 500 мл в сутки. Пищу больная начала принимать на 2 – е сутки после оперативного лечения. Отделяемое по сигмостоме появилось на 4 – е сутки после операции.

В целом послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10 – е сутки после операции.

Гистологическое исследование послеоперационного материала: в матке. Матка выявлена -низкодифференцироанная эндометриальная аденокарцинома, прорастающая более половины толщины в миометрияй более половины толщины и устье левой маточной трубы; в . Ссигмовиднаяой кишкеа – выявлено разрастание умереннодиференцированная умереннодиференцированной аденокарциномыа кишечного типа, прорастающейая все слои стенки кишки и врастающая в брыжейку;. Вв 12 исследованных лимфатических узлах опухолевого роста опухоли не обнаруженовыявлено не было.; Ккрая резекции - без опухолевого роста.

Таким образом основываясь на данных патоморфологического заключения операционного материала выставлен окончательный клинический диагноз:

Основное заболевание: пПервично-множественные злокачественные новообразования: рак сигмовидной кишки рT3N0M0 II стадия; синхронный рак тела матки с T1сN0M0 IC стадия; метахронный базально - клеточный рак кожи лица. Состояние после хирургического лечения по поводу базально – клеточного рака кожи лица в 2010 году.

Осложнения основного заболевания: сСубкомпенсированная кишечная непроходимость.

Сопутствующие заболевания: мМиомы маки. ИБС: стенокардия напряжения ФК -2. Атеросклеротический кардиосклероз. ГБ 3 ст, 2 ст, риск ССО 4. Сахарный диабет 2 тип, инсулинопотребный, средней степени тяжести, субкомпенсированный. Бронхиальная астма смешанного генеза (аллергическая и инфекционно-зависимая), хроническое рецидивирующее течение, ремиссия. Диффузный пневмосклероз. ХОБЛ. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хронический, рецидивирующий цистит, ремиссия. Глаукома левого глаза II-III, начальная катаракта левого глаза, ангиосклероз сетчатки левого глаза. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Двухсторонний гонартроз I степени.

Больная выписана из стационара на 11 сутки после оперативного лечения в удовлетворительном состоянии.

В настоящий момент больная получает курс химиотерапии по схеме XELOX, и гармонотерапию прогестинами.

Таким образом, на основании представленного клинического случая, можно сделать следующие выводы:

1.                      При наблюдении за пациентами с различными заболеваниями (тем более с ранее выявленными злокачественными опухолями) следует помнить о возможном возникновение 2-х и более злокачественных опухолей у одного и того же больного, причем как синхронно (одновременно), так и метахронно (с интервалом 6 месяцев и более) и при возникновении жалоб, которые могут указывать на развитие опухолевого процесса, проводить им комплексное обследование.

2.                      Независимо от тяжести состояния и сопутствующей патологии больным должна быть оказана помощь в полном объеме, при этом может быть достигнута положительная динамика самых сложных случаях, обусловленных множественностью злокачественных опухолей.

3.                      Успешность лечения больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями достигается выбором адекватной состоянию больного комплексной терапии, включающей и специальные методы лечения.

1.     Очень важным остается вопрос ранней диагностики злокачественных новообращование, особенно в группе лиц с уже установленными опухолями и получившими лечение по поводу них.

4.                       


Возврат к списку

 

Новости