Запись на приём 8 (495) 304-30-39;
Договорной отдел  8 (495) 304-30-40 


30.08.2016

Изменения иммунного статуса и лимфотропная терапия у больных старше 60 лет с желчнокаменной болезнью


 П. Н. Олейников, Г. С. Михайлянц, В. К. Шишло, Х. А. Абдувосидов Российская медицинская академия последипломного образования; ГКБ № 60, Москва

В работе исследованы возрастные изменения параметров клеточного и гуморального иммуни- тета, а также иммуноморфологические изменения стенки желчного пузыря больных желчно- каменной болезнью (ЖКБ). Представлены методики лимфотропной терапии в послеопераци- онном периоде.

К л ю ч е в ы е  с л о в а: желчно-каменная болезнь, холецистит, гуморальный и клеточный им- мунитет, лимфотропная терапия.

Age-related changes of cellular and humoral immunity as well as immunomorphologic changes of the gallbladder wall in patients with calculous cholecystitis (CCC) were studied. K e y w o r d s: calculous cholecystitis, cholecystitis, humoral and cellular immunity, lymphotropic therapy.

– иммуностимулирующий эффект без использования иммуномодуляторов за счет пря- мого воздействия на лимфатическую систему и лимфатические узлы – местный иммунитет и периферические органы иммунной системы; – коррекция микроциркуляторных нару- шений и дезинтоксикация; – прицельное и рациональное воздействие на регионарную лимфатическую систему и сам пораженный орган в пределах анатомиче- ской области; – высокая клиническая эффективность, минимальные требования к техническому ос- нащению и экономическая обоснованность [1, 3, 4, 6, 9, 10]. Мы обследовали 107 больных желчно-ка- менной болезнью и хроническим калькулез- ным холециститом, которые наблюдались и лечились в клинике в 2005 г. Из них 48 (44,8%) человек в возрасте до 59 лет, 46 (42,9%) – от 60 до 74 лет и 13 (12,1%) – старше 75 лет. Опера- тивное вмешательство проводилось в пла- новом порядке 97 пациентам. В 8 случаях про- изведена традиционная холецистэктомия, а в 89 – лапароскопическая холецистэктомия. У всех помимо общепринятого, проведено исследование показателей гуморального и клеточного иммунитета, у оперированных больных старше 60 лет сделано морфологиче- ское сканирование стенки желчного пузыря при помощи электронной микроскопии. Использованные нами методы включали определение уровня Т-общих, Т-хелперов и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов (Ig) клас- са M, G, A, циркулирующих иммунологичес- ких комплексов (ЦИК), которые отражают функционирование основных звеньев иммун- ной системы: клеточного и гуморального. Не- смотря на простоту и лаконичность, исполь- зуемые тесты достаточно информативны. Для морфологического анализа мы пользо- вались сканирующей электронной микроско- пией нативных препаратов (СЭМНП) и ска- нирующей электронной микроскопией кор- розионных препаратов (СЭМКП). В послеоперационном периоде пациентам пожилого и старческого возраста проводилась регионарная лимфотропная антибиотикоте- рапия и общая лимфотропная иммунокорри- гирующая терапия. Регионарную лимфотропную антибиоти- котерапию мы проводили путем катетериза- ции круглой связки печени по разработанной нами методике. Во время операции под кон- тролем видеолапароскопа чрескожно пункти- ровали круглую связку печени иглой диамет- ром 2 мм. Через нее проводили специальный катетер диаметром 1,5 мм, фиксировали его к коже одним швом. В первые часы после опе- рации через катетер вводили с помощью доза- тора 1,0% раствор клофарана, разведенного в 5 мл 0,5% раствора новокаина. Эту процедуру повторяли через каждые 24 часа в течение 5 суток. Иммунокорригирующую терапию прово- дили путем подкожного введения (передне- латеральная поверхность бедра) отечествен- ного синтетического иммуномодулятора иму- нофан по схеме, предложенной И. В. Ярема, в 1-, 2-, 3-, 5- и 7-й дни после операции. Имунофан – 0,005% стерильный прозрач- ный раствор для инъекций в ампулах по 1 мл. Он полностью всасывается и быстро разруша- ется до составляющих естественных амино- кислот. Препарат обладает иммунорегулирую- щим, детоксикационным, гепатопротектив- ным действием, вызывает инактивацию сво- бодно-радикальных и перекисных соедине- ний. Фармакологические свойства пептидного иммуноксидредуктанта основаны на достиже- нии коррекции иммунной и окислительно-ан- тиокислительной системы организма. Длительное течение желчно-каменной бо- лезни с развитием хронического воспаления желчного пузыря и органов гепатобилиарной системы, наличие сопутствующих заболева- ний не могло не отразиться на иммунной сис- теме. Мы исследовали показатели клеточного и гуморального иммунитета в сыворотке кро- ви иммуно-флуресцентный методом, марки- рованием моноклональными антителами и методом ИФА для выявления Т-общих лим- фоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, IgG, IgM, IgA, а также ЦИК. Так в группе до 59 лет обнаружены незна- чительные изменения со стороны клеточного и гуморального иммунитетов. Количество Т- общих лимфоцитов составило 49,4%, Т-хел- перов 27,3%, Т-супрессоров – 29,6%. Со сто- роны гуморального звена – IgG 16,3 г/л, IgM 0,9 г/л, Ig A 1,7 г/л. В группе больных пожило- го возраста количество Т-общих лимфоцитов составило 44,7%, Т-хелперов 24,1%, Т-су- прессоров 30,4%, со стороны гуморального звена IgG 17,1 г/л, IgM 0,7 г/л, IgA 1,4 г/л. А у лиц старше 75 лет показатели иммунограммы значительно изменены: количество Т-общих лимфоцитов составило 39,1%, Т-хелперов 20,6%, Т-супрессоров 32,8%, со стороны гу- морального звена – IgG 17,8 г/л, IgM 0,5 г/л, IgA 1,1 г/л. Во всех группах иммунорегулятор- ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2007 ный индекс (ИРИ), определяемый соотноше- 22 нием Т-хелперов к Т-супрессорам, намного ниже нормы. Таким образом исследования показали, что у больных пожилого и старческого возраста с хроническим калькулезным холециститом за- метна тенденция к снижению количества Т- общих лимфоцитов и Т-хелперов, их соотно- шение намного ниже нормы, заметны устой- чивые значения Т-супрессоров. Со стороны гуморального звена высокое содержание им- муноглобулина G и низкое содержание имму- ноглобулинов А и М. Заметно возрастание циркулирующих иммунологических ком- плексов. Вероятнее всего это объясняется на- рушением структуры клеток в ходе патологи- ческого процесса и ослабления иммунологи- ческой реактивности. С помощью методов иммуногистохимии исследована иммунологическая база удален- ного желчного пузыря. Изменения в стенке пузыря имелись во всех возрастных группах, но наблюдалось снижение иммунологичес- кой реактивности с возрастом. Так в группе больных до 59 лет количество Т-общих лим- фоцитов составило 32,4%, Т-хелперов – 20,7% а Т-супрессоров – 21,4%, ИРИ был ра- вен 0,96. В группе больных пожилого возраста количество Т-общих лимфоцитов составило 24,1%, Т-хелперов – 19,1% а Т-супрессоров – 26,6%, ИРИ был равен 0,71. А у больных стар- ше 75 лет отмечалось еще более грубое нару- шение иммунологических показателей в стен- ке желчного пузыря, а количество Т-общих лимфоцитов составило 17,3%, Т-хелперов – 14,3%, Т-супрессоров – 24,7% и ИРИ был ра- вен 0,58. Такой низкий показатель ИРИ пока- зывает напряженную иммунологическую ре- активность, которая в сочетании с процесса- ми воспаления в стенке желчного пузыря снижает возможности регенераторных меха- низмов и местной иммунной защиты. Таким образом, в пожилом и старческом возрасте при желчно-каменной болезни в стенке желчного пузыря происходит заметное снижение количества Т-общих лимфоцитов и Т-хелперов с устойчивыми иммунологически- ми значениями Т-супрессоров. Соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам, иммунорегуля- торный индекс, значительно меньше нормы. Это означает снижение информативности клеток проходящих тканевых нарушений. Следовательно, в тканях стенки желчного пузыря обнаружено резкое снижение имму- нокомпетентных клеток, свидетельствующее о наличии вторичного местного иммунодефи- цита, что затрудняет процессы репаративной регенерации и течение воспалительного про- цесса. Исследование стенки желчного пузыря по- жилых пациентов с ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом с помощью ме- тодов гистологии и сканирующей электрон- ной микроскопии показало, что на фоне оте- ка ткани подслизистая основа желчного пузы- ря заполнена лимфоцитами, лейкоцитами и макрофагами (рис. 1). Характерные образова- ния лимфоцитов, лимфатические фолликулы разрушены и не создают впечатления струк- турно-функциональной единицы. На лимфо- цитах собственной пластинки слизистой обо- лочки обилие фибриновых пленок и выра- женные дегенеративные изменения клеток лимфоидной ткани (рис. 2–3). Клетки лим- фоидной ткани, которые расположены в стенке желчного пузыря, деформированы с резким нарушением окружающих их эласти- ческих и ретикулярных волокон (рис. 4). Полученные данные свидетельствуют о том, что из-за деструктивных изменений диф- фузной лимфоидной ткани в стенке желчного пузыря, длительно текущей агрессии с хрони- ческим воспалительным процессом в виде отека ткани иммунокомпетентные клетки не выполняют предназначенную им функцию. Учитывая измененную иммунологическую реактивность ассоциированной лимфоидной ткани стенки желчного пузыря у больных пожилого и старческого возраста с хроничес- ким калькулезным холециститом, а также данные иммунологического обследования, подтверждающие явления иммунодефицита, ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2007 23 Рис. 1. Подслизистая основа желчного пузыря больно- го Х., 79 лет, с желчно-каменной болезнью, хроничес- ким калькулезным холециститом, нафаршированная иммунокомпетентными клетками и клетками воспа- ления (лейкоциты, макрофаги). Полутонкий срез, ок- раска толуидиновым синим, ув. 112. мы использовали в послеоперационном пе- риоде непрямую регионарную лимфотроп- ную антибиотикотерапию и общую лимфот- ропную иммунотерапию. После проведенных мероприятий наблюдалась положительная динамика со стороны лабораторных данных (общих, биохимических и иммунологических показателей крови), клинически раннее вос- становление функции органов желудочно- кишечного тракта, а также сердечно-сосудис- той, дыхательной систем (на 2–3-й дни после операции). Послеоперационные осложнения в группе больных пожилого и старческого возраста уменьшились до 1,7%. Таким образом, проведенный комплекс мероприятий способствовал положительному эффекту в ходе лечения больных с желчно-ка- менной болезнью и хроническим калькулез- ным холециститом. 

ЛИТЕРАТУРА

1. Выренков Ю. Е. Актуальные проблемы лимфоло- гии. – М., 1981. – С. 188.

2. Галлеев М. А., Тимербулатов В. М. Желчно-камен- ная болезнь и холецистит. – М., 2001. – С. 280. 

3. Джумабаев С. У. Лимфатическая терапия в хирур- гии. – Ташкент, 1991. – С. 196. 

4. Ефименко Н. А., Чернеховская Н. Е., Выренков Ю. Е. Руководство по клинической лимфологии. – М., 2001. – С. 158. 

5. Ильченко А. А. Желчно-каменная болезнь. – М., 2004. – С. 200. 

6. Колобов С. В., Ярема И. В., Зайратянц О. В. Основы регионарной иммунотерапии. М., 2001. – С. 182. 

7. Кузин М. И. Синдром системного ответа на воспа- ление // Хирургия. – 2000. – № 2. – С. 54–59. 

8. Савченко З. И. Возрастная эволюция иммунной си- стемы и роль ее коррекции у хирургических боль- ных, в руководстве для врачей «Хирургические бо- лезни в гериатрии» (избранные лекции). – М., 2006. – С. 40–59. 

9. Ярема И. В., Мержвинский И. А., Шишло В. К. и др. Метод лекарственного насыщения лимфатической системы // Хирургия. – 1999. – № 1. – С. 14–16. 

10. Folsom D. I., Franceschi D., Rubin Y. R. Intralymfatic antibiotic delivery for reducing acute prosthetic graft infection // Cardiovasc. Surg. – 1992. – Vol. 33, № 6. – P. 660–663.


Возврат к списку

 

Новости