Рак мочевого пузыря

Мочевой пузырь – это полый орган, расположенный в малом тазу, функция которого заключается в накоплении и выведении мочи.

Рак мочевого пузыря образуется тогда, когда клетки мочевого пузыря начинают расти ненормально. Вместо того, чтобы расти и делится упорядоченным образом, в этих клетках происходят мутации, в результате которых они начинают бесконтрольно расти, а программа запрограммированной гибели клетки исчезает.

Рак мочевого пузыря начинается чаще всего в клетках, выстилающих внутреннюю поверхность мочевого пузыря (эпителий) и встречается в пожилом возрасте, хотя развитие его может произойти в любом возрасте.

Чаще всего рак мочевого пузыря проявляется следующими симптомами:

1. Гематурия - кровь в моче. Моча может быть ярко красного, бордового, темно-вишневого цвета – такое состояние называется макрогематурия; однако, моча может иметь нормальный цвет и прозрачность, но при лабораторном исследовании мочи обнаруживаются эритроциты (красные кровяные тельца крови) – микрогематурия, что также является показанием к дообследованию.

2. Дизурия (нарушение процесса мочеиспускания): частое, или болезненное, или затрудненное мочеиспускание. Это может быть и сочетание этих симптомов. 

3. Боль в спине, нижних отделах живота, тазовой области.

Причины и факторы риска.

В настоящее время достоверно неизвестно от чего образуется рак мочевого пузыря. Однако доказаны определенные факторы риска этого заболевания:

• Курение сигарет, сигар, или трубки могут увеличить риск развития рака мочевого пузыря. Во время курения организм человека производит переработку химических веществ дыма и выделяет некоторые из них в моче. Эти вредные химические вещества могут повредить слизистую оболочку мочевого пузыря, тем самым увеличивая риск развития рака.

• Возраст. Риск рака мочевого пузыря увеличивается с возрастом. Рак мочевого пузыря может возникнуть в любом возрасте, но редко встречается у людей моложе 40 лет.

• Раса и пол. Белокожие люди имеют более высокий риск развития рака мочевого пузыря, чем люди других рас. Мужчины более склонны к развитию рака мочевого пузыря, чем женщины.

• Воздействие некоторых химических веществ. Почки фильтруют из крови вредные химические вещества и выводят их в мочевой пузырь. Наличие в моче определенных химических веществ способствуют повреждению слизистой мочевого пузыря. Мышьяк и химические вещества, используемые в производстве красителей, резины, кожи, текстиля, лакокрасочной продукции, попадающие в организм, могут со временем привести к появлению рака мочевого пузыря.

• Наследственность. Если один или несколько из близких родственников страдал раком мочевого пузыря, риск заболеть этим заболеванием повышается.

• Хроническое воспаление мочевого пузыря (хронический цистит). В тропических странах плоскоклеточный рак связан с хроническим воспалением мочевого пузыря, вызванный паразитарной инфекцией, известной как шистосомоз.

Виды рака мочевого пузыря.
Внутренняя поверхность мочевого пузыря (слизистая) состоит из разных типов клеток. Тип клеток, в которых произошла мутация, определяет вид рака мочевого пузыря. 

• Переходно-клеточный рак происходит в клетках, выстилающих внутреннюю поверхность мочевого пузыря. Эти же клетки выстилают верхние мочевые пути (лоханка, мочеточники) и уретру, где также может образовываться данный тип рака. Это самый распространенный вид рака мочевого пузыря.

• Плоскоклеточный рак. Плоскоклеточные клетки появляются в мочевом пузыре в ответ на инфекцию и раздражение. Со временем они могут стать злокачественными. Плоскоклеточный рак мочевого пузыря является редким явлением в России. Он чаще встречается в тропических африканских странах (таких, как Египет), где есть определенная паразитарная инфекция (шистосомоз).

• Аденокарцинома. Очень редкий вид рака мочевого пузыря. Он происходит из клеток слизистой оболочки, которые в норме продуцируют слизь, поэтому при микроскопическом исследовании имеет железистую структуру.

Стадии рака мочевого пузыря.

• I стадия. Поверхностный (неинвазивный) рак мочевого пузыря – распространяется на внутренней выстилке мочевого пузыря, но не прорастает мышечную стенку.
• II стадия. Инвазивный рак - на этой стадии рак прорастает мышечную стенку мочевого пузыря, но ограничивается мочевым пузырем.
• III стадия. Опухолевое образование проросло сквозь стенку органа, достигнув жировой ткани, окружающей мочевой пузырь, но не распространяется на соседние органы. 
• IV стадия. На этой стадии опухолевый процесс вовлекает соседние органы: кишечник, стенки таза, брюшную стенку, у мужчин - семенные пузырьки и простату, у женщин - влагалище, яичники и матку.

Диагностика рака мочевогопузыря

Цитология. Образец мочи анализируется под микроскопом, чтобы проверить на наличие в её осадке раковых клеток. Этот анализ нызывается – анализ мочи на атипичные клетки. 

УЗИ. Чаще всего опухоль мочевого пузыря выявляется при рутинном ультразвуковом исследовании органов малого таза. Важно, чтобы мочевой пузырь был достаточно наполнен перед выполнением УЗИ, тогда будут видны все его стенки и исследование будет максимально информативным.

Цистоскопия. Во время цистоскопии врач вводит узкую трубку (цистоскоп) в мочеиспускательный канал (уретру). Цистоскоп имеет систему освещения, объектив и волоконно-оптическую камеру, что позволяет врачу увидеть и исследовать слизистую уретры и мочевого пузыря. Во время цистоскопии врач может взять образец ткани (биопсия) для гистологического исследования из подозрительного участка слизистой или из выявленной опухоли.

Экскреторная урография. После внутривенного введения контрастного вещества проводится рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей, благодаря чему можно увидеть их анатомическую картину и определить патологию. 

После того, как врач выявил у пациента рак мочевого пузыря, назначаются дополнительные методы исследования с целью стадирования заболевания, исключения / подтверждения метастазов и выбора наиболее эффективного метода лечения. 

Это такие исследования, как Магнитно-резонансная томография (МРТ), Компьютерная томография (МСКТ), Сцинтиграфия, рентгенография органов грудной клетки.

Магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием – визуализационный метод исследования, обладающий максимальной чувствительностью и специфичностью в диагностике рака мочевого пузыря и установлении его стадии местного распространения. Клинико-диагностическое отделение МКНЦ оснащено самым современным магнитно-резонансным томографом, который ежедневно помогает врачам-урологом в обследовании пациентов с онкологическими заболевания, тем самым давая возможность выбрать для них самый оптимальный метод лечения.

Лечение рака мочевого пузыря

Самым эффективным и радикальным способом лечения рака мочевого пузыря является хирургическое лечение.

Метод лечения зависит от типа и стадии рака мочевого пузыря, от общего состояния  пациента. В случае запущенной стадии заболевания или тяжелого состояния пациента, когда оперативное лечение не показано, пациенту могут быть предложены альтернативные методы лечения, например, лучевая и/или химиотерапия.

Однако большинство случаев рака мочевого пузыря диагностируют на ранней стадии. При раннем выявлении рака мочевого пузыря хирургическое лечение является наиболее эффективным и его можно провести малоинвазивным (эндоскопическим) способом. После проведённого лечения возможны рецидивы, в связи с чем пациенты в течение многих лет находятся под наблюдением урологов и онкологов. 

Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью). Этот метод стал «золотым» стандартом лечения неинвазивного рака мочевого пузыря. Во время трансуретральной резекции через цистоскоп в мочевой пузырь вводится специальная петля с подключенной к ней электрической энергией, с помощью которой резецируется опухоль с подлежащей к ней стенкой и происходит «выжигание» раковых клеток с помощью электрического тока. В некоторых случаях используется лазер.

Использование химических и биологических препаратов: инстилляция (введение) в мочевой пузырь химиотерапевтических препаратов (доксорубицин, митомицин) и вакцин (БЦЖ) оказывает доказанное противоопухолевое действие. ТУР мочевого пузыря должна заканчиваться инстилляцией в мочевой пузырь химиопрепарата, что предотвращает имплантационное метастазирование (прикрепление раковых клеток) на здоровые стенки органа и снижает риск рецидива. 

Хирургия инвазивного рака мочевого пузыря.

Единственным радикальным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является полное удаление органа - радикальная цистэктомия. Это операция по удалению всего мочевого пузыря и регионарных лимфатических узлов. У мужчин радикальная цистэктомия включает в себя удаление предстательной железы и семенных пузырьков и называется цистпростатвезикулэктомия. У женщин радикальная цистэктомия помимо удаления мочевого пузыря включает в себя удаление матки, яичников и части влагалища - передняя экзентерация малого таза.

После удаления мочевого пузыря необходимо создать ему замену - новый резервуар для накопления мочи, в который подшивают мочеточники. Существует несколько вариантов заместительной пластики мочевого пузыря. Хирург может создать мочевой резервуар (кондуит), используя часть кишечника пациента, который затем пришивается к брюшной стенке пациента. В таком случае моча будет поступать в мешочек (уростому), который больной носит на животе. Такая методика отведения мочи называется операция Брикера. 

В другом варианте хирург может использовать часть кишечника, чтобы создать небольшой резервуар для мочи в малом тазу на месте удалённого мочевого пузыря, который затем подшивается к мочеиспускательному каналу. Это позволяет осуществлять мочеиспускание естественным путем, практически нормально. Такая методика может быть использована при уверенности в том, что рак не вышел далеко за пределы стенки мочевого пузыря.

В настоящее время активное распространение получили эндоскопические методики удаления мочевого пузыря – лапароскопическая или роботическая цистэктомия. Они выполняются через небольшие проколы на брюшной стенке и позволяют выполнить одну из самых сложных урологических операций – цистэктомию - минимально инвазивно. Тем самым уменьшается кровопотеря, сокращается количество осложнений и время выздоровления пациента.

В большинстве развитых стран Америки, Европы и Азии, где имеются роботические хирургические комплексы, цистэктомия выполняется именно с их использованием. В ряде последних исследований роботическая радикальная цистэктомия продемонстрировала значительные преимущества над открытой и лапароскопической операциями и претендует стать «золотым» стандартом в лечении инвазивного рака мочевого пузыря.

Мы с гордостью можем сказать, что хирурги урологического отделения МКНЦ успешно выполняют такие операции и обладают редким для России опытом выполнения радикальной цистэктомии с использованием робота Da Vinci Si.