Фокальная нодулярная гиперплазия

Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) является второй по частоте (после гемангиомы) доброкачественной опухолью печени. Частота ФНГ достигает 25% среди доброкачественных и 8% среди всех первичных новообразований печени. Опухоль встречается в любом возрасте, но чаще всего у женщин 30—40 лет (80—95%).

Причины возникновения

Однозначного мнения о причинах возникновения ФНГ не существует. Преобладание женщин, а также большая доля женщин (до 85%), употреблявших гормональные контрацептивы, долгое время поддерживали гипотезу о том, что данные препараты являются причиной заболевания. Однако обследование 216 женщин во Франции показало, что гормональные контрацептивы не оказывают влияния на частоту возникновения и размеры опухоли. В настоящее время считают, что ФНГ является реакцией гепатоцитов на локальные сосудистые мальформации (врожденные или приобретенные). Местные изменения кровотока ведут к появлению участков паренхимы с повышенным артериальным кровоснабжением и гиперплазии клеток печени. В пользу сосудистого генеза свидетельствует частое сочетание ФНГ с гемангиомами печени (до 23%) и различными сосудистыми аномалиями. Также отмечено появление ФНГ после травмы живота и химиотерапии, что связывают с повреждением внутрипеченочных сосудов. 
ФНГ не трансформируется в злокачественную опухоль. Осложнения возникают крайне редко. В связи с доброкачественным характером и благоприятным прогнозом новообразования активного лечения не требуется. Необходимость в операции может возникнуть при увеличении размера, появлении симптомов или осложнений, а также при трудностях дифференциальной диагностики ФНГ и злокачественных опухолей печени. 

Классификация 

В гастроэнтерологии выделяют два типа нодулярной гиперплазии печени: классический (диагностируется в 80% случаев) и неклассический. Классический тип характеризуется наличием трех признаков: аномальной структуры дольки, извилистых толстостенных сосудов и гиперплазии желчных протоков; в 60% наблюдений обнаруживается центральный рубец с измененными сосудами разного калибра. При неклассическом типе всегда есть гиперплазия протоков, а один из оставшихся признаков (измененные сосуды или аномальная узловая архитектура) может отсутствовать. Неклассический тип подразделяют на три подтипа: аденоматозный гиперпластический, телеангиэктатический и нодулярную гиперплазию печени с клеточной атипией.

Симптоматика 

Симптомы отсутствуют у 50—80% пациентов. Лишь иногда заболевание проявляется болью или чувством дискомфорта, пальпируемым образованием (2—4%) в верхних отделах живота, увеличением печени (гепатомегалией) и лихорадкой (<1%).

Диагностика

Чаще всего ФНГ выявляют случайно при обследовании или оперативном вмешательстве по поводу другого заболевания. Консультация гастроэнтеролога обычно выявляет неспецифические признаки заболевания: диспепсические явления, болевой синдром малой интенсивности. При объективном обследовании пациента опухоль большого размера может быть обнаружена пальпаторно, в случае нарушения оттока желчи определяется желтушность кожи и склер. Лабораторные методы исследования не выявляют никаких специфических для нодулярной гиперплазии печени признаков. Редко обнаруживается некоторое повышение уровня аланинаминотрансферазы, билирубина. С целью дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями печени обязательно проводится определение онкомаркеров: альфафетопротеина, СА 19-9, СЕА.

Диагностика ФНГ печени основана на инструментальных методиках. ФНГ чаще представлена одиночным образованием (76—93%), у 7—24% пациентов образования множественные. Обычно размеры опухоли не превышают 5 см.

Характерным признаком данной патологии является «звездчатый шрам» в центре образования, но он выявляется не у всех пациентов, кроме того, может быть обнаружен при фиброламеллярной карциноме, внутрипеченочной холангиокарциноме и других заболеваниях. Это диагностическое ограничение относится ко всем методикам визуализации: УЗИ печени, КТ и МРТ печени. При проведении УЗИ органов брюшной полости единственным признаком нодулярной гиперплазии печени может быть смещение сосудов, иногда определяется гипоэхогенный ободок опухоли (сдавленные образованием сосуды и паренхима).

Более информативно проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Однако, первый метод связан с лучевой нагрузкой и нежелателен пациентам молодого детородного возраста; магнитно-резонансная томография является методом выбора, однако, к данному методу имеются относительные и абсолютные противопоказания. Перед выбором метода обследования всегда стоит проконсультироваться в отделении лучевой диагностики, где врач подскажут наиболее подходящий метод для каждого конкретного случая.

Неинвазивные методики обладают специфичностью только при классическом типе нодулярной гиперплазии печени. В атипичных случаях бывает сложно однозначно поставить диагноз и исключить злокачетсвенную природу опухоли.

Наиболее достоверным неинвазивным способ диагностики доброкачественности образования является проведение магнитно-резонансной томографии с гепатоспецифичным контрастным препаратом (см. Примовист).

При невозможности установить диагноз в ходе неинвазивных исследований проводится биопсия, при этом большими критериями диагностики является наличие толстостенных сосудов, фиброзной прослойки, пролиферирующих протоков, узловой вид опухоли; малыми критериями – перисинусоидальный фиброз и синусоидальная дилатация.

Пример: 

Пациентка К., 45 лет, обратилась амбулаторно в кабинет магнитно-резонансной томографии для верификации образования печени.

Анамнез: с 2013г. у больной был установлен диагноз – гемангиома печени. При узи в 2014г выявлено увеличение размеров образования до 80х60х50мм.

Лаборатнорные показатели: альфа фетопротеин 2.37 (0,5 – 5,5 МЕ/мл норма)

Показана морфологическая верификация после пункционной биопсии в онкологическом стационаре. Однако, из-за крупных размеров образования и опасности кровоизлияния в пункции больной отказано и выполнена эмболизация питающей артерии, после чего размеры образования уменьшились, а контуры деформировались.

По данным МСКТ с контрастированием – КТ картина объемного образования печени, может соответствовать фокальной нодулярной гиперплазии (дифференцировать с аденомой и раком печени).

Поскольку после эмболизации питающего сосуда и «сжатия» образования, контуры и структура деформируются, и мы ожидаем по данным МРТ, увидеть картину отличную от «классической» при фокальной нодулярной гиперплазии, единственным способом неинвазивной верификации природы опухоли является обнаружение или исключение признаков злокачественности.

Именно поэтому в кабинете МРТ пациентке предложено выполнение МРТ с гепатотропным контрастным препаратом Примовист. Несмотря на его более высокую стоимость, по сравнению с обычным контрастным препаратом, рекомендовано именно его применение для исключения наличия злокачественных клеток и подтверждения наличия здоровых гепатоцитов в структуре.

Рис 1. По данным МРТ мы визуализируем крупное образование, с неровными бугристыми контурами, активно накапливающее контрастный препарат и имеющее повышенный сигнал при диффузии и пониженный на ADC (косвенные признаки злокачественной структуры). Однако, на отсроченных гепатоспецифичных фазах контрастирования (на 10й, 20й и 30й минутах) мы видим, что образование сохраняет ту же интенсивность, что и печень т.е. в структура их идентична и представлена здоровыми гепатоцитами. В данном случае операция не показана. Пациентка отправлена домой. Рекомендовано наблюдение за ростом образования раз в год методом УЗИ

Данный случай очень показателен. Поскольку при первично правильном выборе метода обследования и контрастного препарата, позволил бы пациенту избежать многих «лишних» и неинформативных диагностических процедур и переживаний по поводу , возможно, злокачественной природы образования. А в некоторых случаях, подобная ошибка в диагностике и неясность, могли бы привезти к неоправданной травматичной операции.