Нейрогенные опухоли

Основным методом лечения доброкачественных нейрогенных опухолей является хирургический. Развитие медицины дало возможность удалять нейрогенные опухоли с использованием малоинвазивных методов (торакоскопия), так как раньше удаление выполнялось через травматичный торакотомный доступ (рисунок б).

Но не все нейрогенные опухоли возможно удалить торакоскопическим доступом. В случае инвазии опухоли возникает необходимость выполнения комбинированных операций с резекцией или удалением вовлеченных в опухолевый процесс структур, что позволяет улучшить показатели резектабельности с 60-75 % до 85 % . В этом случае однозначно используется торакотомный (рисунок б), либо стернотомия (рисунок  а), реже комбинированный стерно-торакотомный доступ.

При опухолях типа «гантели», можно использовать комбинированный доступ: внутригрудной компонент опухоли выделяется торакоскопическим доступом, для мобилизации спинального компонента используется гемиляминэктомия.

На данный момент ведутся споры о преимуществах и недостатках использования торакоскопического метода удаления нейрогенных опухолей . Несмотря на большую популярность торакоскопического метода, существует много противников данного подхода. Многие авторы считают, что торакоскопические вмешательства не позволяют в полной мере соблюсти основной принцип хирургического удаления опухолей – радикализм оперативного вмешательства. Соблюдая все принципы абластики, торакоскопический метод не уступает по радикализму открытому методу.

Преимущества торакоскопического метода.

Учитывая вариабельность расположения нейрогенных опухолей в средостении, использование торакоскопического метода в сравнении с открытым методом, имеет ряд преимуществ, так как есть возможность одномоментного 2-стороннего доступа к опухоли, обеспечивая меньшую травматичность, высокую разрешающую способность камеры, что позволяет визуализировать на экране отдельные структуры с многократным увеличением, более быстрое восстановление функциональных показателей в послеоперационном периоде, уменьшение сроков пребывания в стационаре, лучший косметический эффект.

Травма, причиненная при использовании открытых доступов, больше травматичности самого этапа удаления опухоли. Большая травматичность (рассечение межреберных мышц, широчайшей мышцы спины, грудины, переломы ребер) при открытых операциях приводит к выраженному болевому синдрому, результатом всего этого является ограничение экскурсии грудной клетки, их вентиляции, особенно нижних отделов, как следствие – развитие пневмонии; так же отмечается гиподинамия в результате выраженного болевого синдрома, повышающая риск развития тромбоза вен нижних конечностей.

Осложнения после торакотомии возникают в 11-12 % случаев. В результате широкое применение в онкологической практике получили малоинвазивные хирургические вмешательства, благодаря относительной безопасности метода, а также минимальному количеству осложнений (6.5 %) . Осложнения, возникшие после выполнения стернотомии, связаны с расхождением краев грудины, что приводит к нарушению заживления послеоперационной раны с размножением микробной флоры.

Таким образом по мнению других авторов, торакоскопический метод является методом выбора при небольших нейрогенных опухолях и отсутствии инвазии в соседние структуры.

Осложнения встречаются и после торакоскопических операций. Наиболее распространенными осложнениями являются: кровотечение из межреберных сосудов в результате их повреждения при установке торакопорта; повреждение паренхимы легкого, при несвоевременном восстановлении целостности в послеоперационном периоде может возникнуть пневмоторакс.

Главный недостаток торакоскопических методов – высокая стоимость оборудования.

Методика торакоскопического удаления нейрогенных опухолей.

Торакоскопическое удаление нейрогенных опухолей ряд хирургов проводят с использованием трех портов: один порт для введения в грудную полость эндоскопа и двух рабочих портов – для инструментов. Порты устанавливаются таким образом, что образуется треугольник и не создается эффект «качель» (рисунок 2).  

Нейрогенные опухоли наиболее распространенные опухоли заднего средостения. Данный вид опухолей образуется либо из собственно нервной ткани – нервных клеток и нервных оболочек, либо из оболочек нервов. Доброкачественные нейрогенные опухоли инкапсулированные, имеют «ножку», направляющуюся к позвоночнику. Основной метод лечения – хирургический. Для удаления нейрогенных опухолей используются: торакоскопический и открытый доступы. Показаниями к торакоскопии являются следующие критерии: небольшой размер опухоли (до 12 см), отсутствие инвазии в соседние структуры. При соблюдении принципов абластики, торакоскопический метод не уступает открытому. Частота послеоперационных осложнение после торакоскопического удаления опухолей средостения составляет 6.5 %, после использования открытого доступа 11-12 %. Главным недостатком торакоскопии является высокая стоимость оборудования.